HBGS-2024-15

關(guān)于印發(fā)《惠州市民政局 惠州市公安局 惠州市

財政局 惠州市衛(wèi)生健康局 國家金融監(jiān)督

管理總局惠州監(jiān)管分局關(guān)于惠州市

“銀齡安康行動”老年人意外傷害

綜合保險實施方案》的通知

惠民發(fā)〔2024〕80號

各縣（區(qū)）民政局、公安（分）局、財政局、衛(wèi)生健康局、金融監(jiān)管支局，大亞灣開發(fā)區(qū)、仲愷高新區(qū)社會事務(wù)管理局、財政國資金融局、教育文化衛(wèi)生健康局：

　　《惠州市民政局 惠州市公安局 惠州市財政局 惠州市衛(wèi)生健康局 國家金融監(jiān)督管理總局惠州監(jiān)管分局關(guān)于惠州市“銀齡安康行動”老年人意外傷害綜合保險實施方案》業(yè)經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)實施，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

惠州市民政局  惠州市公安局    

惠州市財政局 惠州市衛(wèi)生健康局   

國家金融監(jiān)督管理總局惠州監(jiān)管分局 

　　2024年12月31日       

　　惠州市民政局 惠州市公安局 惠州市財政局

　　惠州市衛(wèi)生健康局 國家金融監(jiān)督管理

　　總局惠州監(jiān)管分局關(guān)于惠州市“銀齡

　　安康行動”老年人意外傷害

　　綜合保險實施方案

　　根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)養(yǎng)老保險的若干意見》（國辦發(fā)〔2017〕59號）、《關(guān)于開展老年人意外傷害保險工作的指導(dǎo)意見》（全國老齡辦發(fā)〔2016〕32號）和《關(guān)于實施“銀齡安康行動”的通知》（粵老齡辦〔2014〕9號）的有關(guān)精神和要求，我市自2014年10月1日起實施“銀齡安康行動”70周歲以上老年人意外傷害綜合保險項目，7個縣（區(qū)）由當(dāng)?shù)卣鲑Y擴(kuò)面，至2022年底實現(xiàn)惠州戶籍60周歲及以上老年人政府統(tǒng)保全覆蓋。現(xiàn)就繼續(xù)實施惠州市“銀齡安康行動”老年人意外傷害綜合保險項目（以下簡稱“銀齡安康行動”）制定本方案。

　　一、總體要求

　　堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，深入貫徹落實習(xí)近平總書記對廣東重要講話和重要指示精神，以積極應(yīng)對人口老齡化、滿足人民群眾日益增長的養(yǎng)老保障需求、促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定為出發(fā)點，根據(jù)國家有關(guān)工作部署和省推進(jìn)“銀齡安康行動”的工作要求，按照“政府主導(dǎo)、廣泛覆蓋、市場運作”的原則，以保險機(jī)構(gòu)市場化經(jīng)營為依托，通過保險機(jī)制充分發(fā)揮財政資金的倍增效應(yīng)和杠桿作用，進(jìn)一步加強養(yǎng)老服務(wù)保障和老年人優(yōu)待工作，提高老年人及其家庭抵御風(fēng)險能力。

　　二、基本內(nèi)容

　　（一）參保對象(被保險人）：惠州戶籍60周歲及以上老年人，包括在保險期間符合上述條件的新增對象，下同。

　　（二）承保機(jī)構(gòu)：由市民政局按照政府采購有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一公開招標(biāo)，確定符合條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)作為全市“銀齡安康行動”老年人意外傷害綜合保險承保機(jī)構(gòu)。

　　（三）保險方案：在保險期間，被保險人遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害，即意外傷害，可得到相應(yīng)保險保障。主要包括但不限于:乘坐公交車或其它交通工具，戶內(nèi)外及公共場所發(fā)生的交通事故、磕碰、摔傷、高空墜物、中毒、溺水、動物傷人、雷擊、觸電、燒燙傷等意外人身傷害。保障內(nèi)容如下：

　　1.意外傷害傷殘

　　被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180天內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身體傷殘的，承保機(jī)構(gòu)根據(jù)中國保監(jiān)會關(guān)于《<人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼>行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2014〕6號）規(guī)定，按合同約定的保險金額乘以該處傷殘的傷殘等級（10級281項）所對應(yīng)的保險金給付比例給付傷殘保險金，最高給付合同約定的金額為準(zhǔn)，無限定賠付次數(shù)。

　　2.意外傷害身故

　　被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180天內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身故的，承保機(jī)構(gòu)按合同約定的保險金額扣除本保險年度已給付傷殘保險金后的余額給付身故保險金。

　　3.意外傷害醫(yī)療

　　在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院或承保機(jī)構(gòu)認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，對被保險人每次意外傷害事故所實際發(fā)生并支出的費用，承保機(jī)構(gòu)在扣除已從當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險或其他途徑獲得補償或給付的部分以及合同約定的免賠額后，對其余額按合同約定的給付比例給付保險金。對每一被保險人給付的保險金以合同約定的該被保險人的保險金額為限。

　　4.意外傷害住院津貼

　　在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院或承保機(jī)構(gòu)認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，承保機(jī)構(gòu)按合同約定的住院日定額給付金額乘以實際住院日數(shù)給付保險金，但對每次住院的給付日數(shù)以90天為限。被保險人多次住院的，全年累計給付日數(shù)以180天為限。

　　（四）投保方式：惠州市“銀齡安康行動”老年人意外傷害綜合保險政府統(tǒng)保以團(tuán)體無清單方式投保，老年人個人無需辦理投保手續(xù)，符合條件者保險自動生效。

　　（五）經(jīng)費保障：政府統(tǒng)保的保費標(biāo)準(zhǔn)為20元/人?年，以市公安局在啟保前一個月內(nèi)提供截至啟保前一天參保對象的人數(shù)計算保費，在保險期間如有符合參保條件的人員增加（或減少），保費不變。60周歲及以上老年人所需保費由市、縣（區(qū)）兩級政府按現(xiàn)行財政體制承擔(dān)，市與區(qū)財政按4:6分擔(dān)，縣級自行負(fù)擔(dān)。縣（區(qū)）可自行提高保費標(biāo)準(zhǔn)，提標(biāo)所需的保費由當(dāng)?shù)刎斦?fù)擔(dān)。

　　（六）實施時間：2025年1月1日至2029年12月31日。

　　一個自然年度為一個保險期間，即每年1月1日零時至當(dāng)年12月31日24時。每一個保險期間支付一次保費、簽訂一次保險合同，每個保險期間應(yīng)無縫對接。

　　三、職責(zé)分工

　　（一）市民政局負(fù)責(zé)全市“銀齡安康行動”的組織實施、項目采購、協(xié)調(diào)指導(dǎo)、督促檢查等工作。

　　（二）市、縣（區(qū)）財政部門負(fù)責(zé)將“銀齡安康行動”政府統(tǒng)保所需要的經(jīng)費列入年度預(yù)算安排，按時支付保費。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<廣東省人身意外傷害保險和健康保險業(yè)務(wù)“見費出單”管理制度>的通知》(粵保監(jiān)〔2009〕274號）的規(guī)定，為確保前后兩個保險年度無縫對接，每年12月底前，市財政局將下一年度市級負(fù)擔(dān)經(jīng)費提前下達(dá)區(qū)財政局，縣（區(qū)）財政部門配合民政部門將所需保費支付到承保機(jī)構(gòu)指定賬戶。

　　（三）市公安局負(fù)責(zé)核實并提供惠州戶籍老年人口數(shù)據(jù)，為“銀齡安康行動”項目經(jīng)費預(yù)算和保費支付提供依據(jù)。

　　（四）國家金融監(jiān)督管理總局惠州監(jiān)管分局會同市民政局監(jiān)督承保機(jī)構(gòu)履行保險賠償責(zé)任，提高保險服務(wù)水平。

　　（五）市、縣（區(qū)）衛(wèi)生健康局協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配合開展項目宣傳工作。

　　（六）縣（區(qū)）民政部門負(fù)責(zé)做好項目督導(dǎo)、宣傳、保費撥付和簽訂保險合同，指導(dǎo)督促承保機(jī)構(gòu)履行保險責(zé)任。同時，監(jiān)督承保機(jī)構(gòu)做好如下工作：

　　1.督促承保機(jī)構(gòu)于保費到賬之日起5個工作日內(nèi)出具并簽訂保險合同（保險合同的內(nèi)容應(yīng)與本《方案》的精神要求相統(tǒng)一），確保前后兩個保險年度無縫對接。

　　2.被保險人申請理賠后，承保機(jī)構(gòu)按照合同約定履行保險賠償責(zé)任。

　　3.承保機(jī)構(gòu)應(yīng)提供24小時電話服務(wù)熱線，隨時接聽、解答客戶的保險咨詢或查詢，受理保險事故報案及客戶投訴與建議等事項，每月對理賠情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。

　　4.承保機(jī)構(gòu)應(yīng)在市和縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）設(shè)立充足的服務(wù)站點，建立專門的“銀齡安康行動”服務(wù)小組，實行專人責(zé)任制，負(fù)責(zé)保險標(biāo)的所在地的出單承保、宣傳、理賠服務(wù)等工作；加強對工作人員的培訓(xùn)、管理和考核，建立健全相關(guān)管理制度，確保全面滿足項目工作需求，為廣大老年人提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。

　　5.承保機(jī)構(gòu)應(yīng)簡化理賠手續(xù)。承保機(jī)構(gòu)在收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)在5個工作日作出核定、賠付；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出核定。承保機(jī)構(gòu)作出不屬于保險責(zé)任的核定后，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起3個工作日內(nèi)向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由。

　　6.承保機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的投訴處理機(jī)制。承保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自受理投訴之日起10個工作日內(nèi)向投訴人作出明確答復(fù)，由于特殊原因無法按時答復(fù)的，承保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向投訴人反饋進(jìn)展情況。承保機(jī)構(gòu)對投訴處理情況如實記錄備案，以備查閱。

　　7.承保機(jī)構(gòu)應(yīng)建立自我評價機(jī)制，對承保過程中出現(xiàn)的各種問題匯總并從專業(yè)角度提出合理化意見，并按年度向縣（區(qū)）民政部門提交自評報告。

　　四、有關(guān)要求

　　（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，提高對“銀齡安康行動”重要性的認(rèn)識。各級各有關(guān)部門要充分認(rèn)識開展“銀齡安康行動”的重要意義，加強領(lǐng)導(dǎo)，各司其職，各盡其責(zé)，落實好相關(guān)職責(zé)任務(wù)，切實把此項工作作為我市加快打造廣東高質(zhì)量發(fā)展新增長極的重要舉措抓緊抓好。

　　（二）加強宣傳和服務(wù)，使“銀齡安康行動”家喻戶曉、深入人心。各級民政部門、鎮(zhèn)（街）、村（居）、承保機(jī)構(gòu)要充分利用各種形式廣泛開展宣傳發(fā)動，重點宣傳參保對象、保險內(nèi)容、投保方式、理賠流程、問題反饋渠道等，使“銀齡安康行動”家喻戶曉、深入人心。承保機(jī)構(gòu)要注重抓好服務(wù)，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H推出特色服務(wù)，建立理賠回訪制度，不斷提升服務(wù)質(zhì)量和水平。倡導(dǎo)社會組織參與老年人意外傷害綜合保險捐贈工作。鼓勵老年人及其子女根據(jù)自愿和量力的原則自費加保，幫助老年人解決實際困難，提高老年人抵御風(fēng)險的能力，形成政府、社會、家庭和個人應(yīng)對風(fēng)險合力。  

　　（三）做好總結(jié)和評估。市民政局牽頭，會同國家金融監(jiān)督管理總局惠州監(jiān)管分局或委托第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)對承保機(jī)構(gòu)理賠和服務(wù)情況進(jìn)行評估，監(jiān)督承保機(jī)構(gòu)按照合同約定履行保險賠償責(zé)任，提高保險服務(wù)工作水平。各縣（區(qū)）民政部門應(yīng)與承保機(jī)構(gòu)建立互聯(lián)互通機(jī)制，信息共享，動態(tài)掌握承保機(jī)構(gòu)服務(wù)情況，加強典型經(jīng)驗宣傳推廣；對于承保機(jī)構(gòu)因服務(wù)不到位等發(fā)生的本年度全市有效投訴率總額達(dá)1.5‰以上（含1.5‰），由縣（區(qū)）民政部門督促承保機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改并向市民政局、國家金融監(jiān)督管理總局惠州監(jiān)管分局分別報送整改落實情況；承保機(jī)構(gòu)每年2月底前向市、縣（區(qū)）民政部門報送上一年度“銀齡安康行動”實施情況。

　　本方案自2025年1月1日起施行，有效期至2029年12月31日。