HFGS-2023-18

惠州市人民政府關(guān)于印發(fā)《惠州市社會(huì)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的通知

惠府〔2023〕42號(hào)

各縣、區(qū)人民政府，市政府各工作部門：

　　現(xiàn)將《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向市醫(yī)療保障局反映。

惠州市人民政府    

2023年12月19日   

惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章  總  則

　　第一條  為進(jìn)一步完善我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，保障人民群眾的基本醫(yī)療，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)軍人保險(xiǎn)法》和《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》及有關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條  本辦法所稱社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)保）包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與職工生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鄉(xiāng)居民生育保障，以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和大病保險(xiǎn)。基本醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由市人民政府負(fù)責(zé)組織實(shí)施，執(zhí)行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理。

　　第三條  各級(jí)人民政府應(yīng)組織轄區(qū)單位和個(gè)人依照本辦法參加基本醫(yī)保，確保人人享有基本醫(yī)療保障；保證基本醫(yī)保基金（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保基金）的征集和基本醫(yī)保待遇（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保待遇）給付。醫(yī)保基金不足支付時(shí)，由市、縣（區(qū)）人民政府統(tǒng)籌解決。

　　市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)保政策的擬定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理。各級(jí)醫(yī)療保障行政部門按照屬地管理原則，負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)保管理工作。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦基本醫(yī)保相關(guān)事務(wù)。

　　市、縣（區(qū)）衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)督管理部門應(yīng)配合基本醫(yī)保制度改革，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)行為，滿足參保人基本醫(yī)療服務(wù)需求。

　　市、縣（區(qū)）稅務(wù)部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)保費(fèi)的全責(zé)征收，并按照社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一征收模式做好居民醫(yī)保費(fèi)的征收。

　　市、縣（區(qū)）教育、公安、民政、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、退役軍人事務(wù)、審計(jì)、政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門，按照各自職責(zé)，做好基本醫(yī)保管理、監(jiān)督工作。

　　第四條  市、縣（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)應(yīng)設(shè)立基本醫(yī)保監(jiān)督檢查小組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保工作。

　　第五條  醫(yī)保基金及其收益、醫(yī)保待遇按國(guó)家規(guī)定免征稅費(fèi)。

　　第六條  基本醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）管理制度。

第二章  基本醫(yī)保參保

　　第七條  參加基本醫(yī)保的人員統(tǒng)稱為參保人，其中參加職工醫(yī)保的統(tǒng)稱為參保職工、參加居民醫(yī)保的統(tǒng)稱為參保居民。

　　第八條  以下單位和人員應(yīng)參加職工醫(yī)保：

　　（一）本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)組織、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶等組織（以下簡(jiǎn)稱用人單位）及其職工（含依法招用的外國(guó)人及港澳臺(tái)人員），包括有非軍籍職工的軍隊(duì)、武警部隊(duì)所屬用人單位及其非軍籍職工；

　　（二）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員；

　　（三）因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工（包括保留勞動(dòng)關(guān)系和辦理傷殘退休手續(xù)的人員，下同）；

　　（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他單位和人員。

　　法定勞動(dòng)年齡內(nèi)的靈活就業(yè)人員，可按規(guī)定參加職工醫(yī)保。

　　第九條  以下人員可參加居民醫(yī)保：

　　（一）未參加職工醫(yī)保的本市戶籍居民；

　　（二）在本市各類全日制普通高等學(xué)校（含高職、民辦高校）、科研院所接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科學(xué)生和研究生（含港、澳、臺(tái)、華僑學(xué)生，以下簡(jiǎn)稱大學(xué)生），在中職技校（院，含民辦）接受全日制教育的學(xué)生，上述各類學(xué)生統(tǒng)稱為大中專學(xué)生；

　　（三）已參加本市職工醫(yī)保的在惠異地務(wù)工人員，隨其生活的學(xué)齡前子女，或在本市中小學(xué)、幼兒園就讀的子女；夫妻一方為本市戶籍并已參加本市職工醫(yī)保的，其非本市戶籍的子女可按此規(guī)定參加居民醫(yī)保；

　　（四）在本市辦理居住證的未就業(yè)居民，在本市居住且辦理港澳臺(tái)居民居住證的未就業(yè)港澳臺(tái)居民；

　　（五）其他符合國(guó)家、省有關(guān)文件規(guī)定的人員。

第三章  醫(yī)保基金征集

　　第十條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶）、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保基金）、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金和大病保險(xiǎn)基金遵循市級(jí)統(tǒng)一收支管理、統(tǒng)一財(cái)政專戶、分賬核算、分級(jí)負(fù)責(zé)的原則。

　　第十一條  醫(yī)保基金的來(lái)源為用人單位和參保人繳納的醫(yī)保費(fèi)、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金、基金的利息收入、按規(guī)定收取的滯納金以及其他收入。

　　第十二條  職工醫(yī)保費(fèi)與生育保險(xiǎn)費(fèi)一并征收，統(tǒng)一管理。職工醫(yī)保費(fèi)是指用人單位和個(gè)人繳納的職工醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助費(fèi)。

　　（一）職工醫(yī)保包括統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保（即統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的職工醫(yī)保）和單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保（即單獨(dú)建立統(tǒng)籌基金的職工醫(yī)保）。

　　職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工月繳費(fèi)工資總額，職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人月工資收入；靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)為個(gè)人申報(bào)的月工資收入。繳費(fèi)基數(shù)低于全市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資（以全市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計(jì)算）60%的，按全市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%計(jì)征（簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)下限）；繳費(fèi)基數(shù)高于全市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資300%的，按全市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資300%計(jì)征（簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)上限），高出部分不計(jì)征職工醫(yī)保費(fèi)。

　　參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，用人單位按本單位職工月繳費(fèi)工資總額的5.6%（其中包含生育保險(xiǎn)費(fèi)率0.5%）逐月繳納，職工個(gè)人按本人月工資收入的2%逐月繳納。個(gè)人繳費(fèi)部分由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。

　　參加單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保的，用人單位按本單位職工月繳費(fèi)工資總額的4%（其中包含生育保險(xiǎn)費(fèi)率0.5%）逐月繳納。

　　達(dá)到法定退休年齡未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工繳費(fèi)按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其他特殊人群繳費(fèi)從其規(guī)定。

　　（二）參加職工醫(yī)保的，必須參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助費(fèi)由用人單位按全市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的0.1%逐月繳納。

　　（三）靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)由個(gè)人負(fù)責(zé)。

　　（四）無(wú)須繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)人員范圍按《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》執(zhí)行。

　　第十三條  企業(yè)參加本市職工醫(yī)保后，可按規(guī)定建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于本單位參保人員的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在職工工資總額4%以內(nèi)的部分，可從成本中列支。

　　第十四條  居民醫(yī)保基金由參保居民繳納的居民醫(yī)保費(fèi)與各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助組成。

　　第十五條  居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于國(guó)家和省規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。

　　由政府資助參加居民醫(yī)保的醫(yī)療救助對(duì)象及未納入醫(yī)療救助對(duì)象范圍的城鄉(xiāng)精神和智力殘疾人、其他類別一級(jí)或二級(jí)重度殘疾人，統(tǒng)稱為資助參保對(duì)象。資助參保對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)部分由所在縣（區(qū)）財(cái)政承擔(dān)，其中醫(yī)療救助對(duì)象的個(gè)人繳費(fèi)部分由醫(yī)療救助基金承擔(dān)。

　　資助參保對(duì)象參加居民醫(yī)保時(shí)，應(yīng)由其認(rèn)定部門組織參保；縣級(jí)民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門應(yīng)按時(shí)將所認(rèn)定的資助參保對(duì)象人員名冊(cè)提供給同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

　　城鄉(xiāng)居民應(yīng)按規(guī)定時(shí)間辦理下一年度居民醫(yī)保參保繳費(fèi)手續(xù)。符合中途參保條件的人員可在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，其中在7月1日至12月31日參保并繳納當(dāng)年度居民醫(yī)保費(fèi)的，需按居民醫(yī)保全額籌資標(biāo)準(zhǔn)繳納，當(dāng)年出生的新生兒、職工醫(yī)保轉(zhuǎn)居民醫(yī)保的人員、當(dāng)年退役的軍人（含人民武裝警察，下同）以及資助參保對(duì)象除外。

　　第十六條  各級(jí)財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)助資金全部納入居民醫(yī)保基金。

　　市、縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助居民醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　惠城區(qū)居民參加居民醫(yī)保應(yīng)由惠城區(qū)財(cái)政承擔(dān)的補(bǔ)助資金，由市財(cái)政按每人每年5元的標(biāo)準(zhǔn)分擔(dān)。

　　第十七條  市、縣（區(qū)）財(cái)政部門應(yīng)將本級(jí)財(cái)政承擔(dān)的居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金、資助參保對(duì)象參加基本醫(yī)保的資金納入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算。

　　市、縣（區(qū)）財(cái)政承擔(dān)的居民醫(yī)保補(bǔ)助資金，應(yīng)在每年12月底前，按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的本年度參加居民醫(yī)保人數(shù)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，一次性撥入市居民醫(yī)保基金財(cái)政專戶。

　　資助參保對(duì)象參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在當(dāng)年的6月30日前向所在地財(cái)政部門申請(qǐng)，并直接劃入市居民醫(yī)保基金財(cái)政專戶；屬于醫(yī)療救助對(duì)象的，從醫(yī)療救助基金中劃撥。

　　參保大中專學(xué)生參加居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按本市居民醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；應(yīng)由市、縣（區(qū)）財(cái)政承擔(dān)的部分按居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)。大學(xué)生日常醫(yī)療所需資金，繼續(xù)按高校隸屬關(guān)系，由同級(jí)財(cái)政予以補(bǔ)助。

第四章  醫(yī)保基金管理

　　第十八條  用人單位及其職工應(yīng)按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)（法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定的緩繳、減免除外）。用人單位應(yīng)定期向職工公布職工醫(yī)保費(fèi)的繳納情況，接受工會(huì)組織和職工的監(jiān)督。

　　企業(yè)發(fā)生撤銷、吊銷、解散、合并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情況時(shí)，按法律法規(guī)規(guī)定應(yīng)承擔(dān)其單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任的接收或承續(xù)經(jīng)營(yíng)者，應(yīng)及時(shí)繳納職工醫(yī)保費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的職工醫(yī)保費(fèi)。

　　破產(chǎn)、關(guān)閉的國(guó)有、縣級(jí)以上集體企業(yè)為距法定退休年齡5年以內(nèi)（含5年）的職工一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，以全市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資（以每年遞增10％計(jì)算）為基數(shù)，按5.7%的繳費(fèi)比例（含職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助）、個(gè)人按2%的比例繳至法定退休年齡；達(dá)到法定退休年齡后，達(dá)不到規(guī)定繳費(fèi)年限的，由個(gè)人按規(guī)定繳至規(guī)定年限。

　　第十九條  用人單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)按下列渠道列支：機(jī)關(guān)和財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位列入地方財(cái)政預(yù)算安排；其他事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體按原資金渠道解決；企業(yè)從成本中列支。

　　參保人個(gè)人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。

　　第二十條  用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳職工醫(yī)保費(fèi)的，由稅務(wù)部門責(zé)令限期繳納或補(bǔ)足；用人單位逾期仍未繳納或補(bǔ)足的，由有關(guān)部門依法處理。

　　用人單位未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，未繳費(fèi)期間所屬職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按本辦法的相關(guān)規(guī)定承擔(dān)（靈活就業(yè)人員由個(gè)人承擔(dān)）。

　　第二十一條  大病保險(xiǎn)基金從職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金和居民醫(yī)保基金歷年結(jié)余劃入。

　　第二十二條  醫(yī)保基金納入市財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

　　醫(yī)保基金按國(guó)家規(guī)定利率計(jì)算利息。

　　第二十三條  各縣（區(qū)）政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金收支的監(jiān)督管理，完成市下達(dá)的基本醫(yī)保參保和醫(yī)保費(fèi)征收任務(wù)，確保醫(yī)保基金收支平衡。

　　如縣（區(qū)）完成當(dāng)年征收任務(wù)后醫(yī)保基金出現(xiàn)收不抵支，由醫(yī)保基金統(tǒng)籌解決。如縣（區(qū)）未完成當(dāng)年征收任務(wù)導(dǎo)致醫(yī)保基金出現(xiàn)收不抵支，由縣（區(qū)）財(cái)政負(fù)擔(dān)。

　　第二十四條  市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按職責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金收支情況的監(jiān)督，建立健全醫(yī)保基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度；市財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)保基金財(cái)政專戶的管理；市、縣（區(qū)）審計(jì)部門依法對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

第五章  附  則

　　第二十五條  參保職工達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限和本市實(shí)際繳費(fèi)年限符合規(guī)定的，次月起用人單位和個(gè)人不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，個(gè)人按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。按規(guī)定轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系的，參保人在本市行政區(qū)域外參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限合并計(jì)算為累計(jì)繳費(fèi)年限。軍人服現(xiàn)役年限視同職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限合并計(jì)算為累計(jì)繳費(fèi)年限和本市實(shí)際繳費(fèi)年限。

　　第二十六條  參保人醫(yī)保待遇支出按規(guī)定從醫(yī)保基金列支。

　　第二十七條  參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的由醫(yī)保基金支付的費(fèi)用，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算，具體辦法由市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生健康部門另行制定。

　　第二十八條  離休人員的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的由當(dāng)?shù)卣鉀Q。領(lǐng)取撫恤定期補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象的醫(yī)療保障辦法按國(guó)家、省、市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十九條  相關(guān)部門應(yīng)按職責(zé)加強(qiáng)對(duì)用人單位和個(gè)人遵守醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金征集、使用的監(jiān)督管理工作。用人單位、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人、工作人員發(fā)生違反醫(yī)保規(guī)定行為的，由相關(guān)部門依法處理。

　　第三十條  大病保險(xiǎn)的具體承辦方式，由市政府另行規(guī)定。

　　第三十一條  市醫(yī)療保障、財(cái)政部門可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況及國(guó)家、省、市相關(guān)要求，按照規(guī)定程序，進(jìn)一步完善籌資分擔(dān)、調(diào)整機(jī)制以及待遇保障機(jī)制。市醫(yī)療保障部門應(yīng)根據(jù)本辦法和國(guó)家、省的要求會(huì)同相關(guān)部門制定并完善相應(yīng)的待遇保障、醫(yī)藥服務(wù)、基金監(jiān)督、經(jīng)辦服務(wù)、醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格以及藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)等政策性文件及經(jīng)辦流程和服務(wù)指南。

　　第三十二條  本辦法自2024年3月1日起執(zhí)行，有效期5年。《惠州市人民政府關(guān)于印發(fā)〈惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法〉的通知》（惠府〔2021〕1號(hào)）同時(shí)廢止。