HBGS-2023-15

惠州市醫(yī)療保障局 惠州市民政局 惠州市財政局 惠州市衛(wèi)生健康局 

惠州市鄉(xiāng)村振興局 惠州市政務服務數(shù)據(jù)管理局關于

印發(fā)《惠州市醫(yī)療救助實施細則》的通知

惠醫(yī)保規(guī)〔2023〕1號

各縣、區(qū)人民政府，市政府各工作部門：

　　《惠州市醫(yī)療救助實施細則》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

惠州市醫(yī)療保障局          

 惠州市民政局               

惠州市財政局               

惠州市衛(wèi)生健康局            

惠州市鄉(xiāng)村振興局            

    惠州市政務服務數(shù)據(jù)管理局     

2023年12月30日            

惠州市醫(yī)療救助實施細則

　　第一條 為貫徹落實《廣東省醫(yī)療救助辦法》，進一步完善我市醫(yī)療救助制度，根據(jù)《廣東省社會救助條例》、《廣東省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（粵府辦〔2022〕40號）、《廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法的通知》（粵府辦〔2022〕3號）、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省民政廳 廣東省財政廳 廣東省衛(wèi)生健康委員會 廣東省鄉(xiāng)村振興局 廣東省政務服務數(shù)據(jù)管理局關于印發(fā)<廣東省醫(yī)療救助辦法>的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕4號）等文件精神，結合我市實際，制定本細則。

　　第二條 本細則所稱醫(yī)療救助，是指對符合條件醫(yī)療救助對象參加基本醫(yī)療保險給予資助，對醫(yī)療救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定予以支付，幫助其獲得基本醫(yī)療服務。

　　本細則所稱合規(guī)醫(yī)療費用，是指醫(yī)療救助對象因病（含生育和非因第三人意外傷害，下同）在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，包括納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍內的醫(yī)藥費用（含住院起付標準，以下統(tǒng)稱政策內費用）和符合國家和省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、診療項目目錄范圍但應由個人承擔的費用（以下統(tǒng)稱目錄內自費費用）。

　　本細則所稱標準床位費，是指收治救助對象醫(yī)療機構三人及三人以上病房收費標準。

　　第三條 醫(yī)療救助實行市級統(tǒng)籌，遵循“托住底線、統(tǒng)籌銜接、公開公正、高效便捷”的原則，全市統(tǒng)一救助范圍、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務，各縣（區(qū)）分別記賬。

　　第四條 市醫(yī)療保障部門統(tǒng)籌推進全市醫(yī)療救助工作，牽頭制定醫(yī)療救助具體政策規(guī)定，指導并監(jiān)督各縣（區(qū)）落實醫(yī)療救助相關政策；縣（區(qū)）級醫(yī)療保障部門負責本轄區(qū)醫(yī)療救助具體實施工作。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構按照職能負責醫(yī)療救助具體經(jīng)辦工作。

　　民政部門負責做好特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、支出型困難家庭成員等對象的認定和信息共享工作；支持、發(fā)展慈善救助事業(yè)。

　　財政部門按規(guī)定做好資金支持。

　　鄉(xiāng)村振興部門負責做好納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口的認定及信息共享工作。

　　衛(wèi)生健康部門負責強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。

　　政務服務數(shù)據(jù)管理部門負責依托廣東省數(shù)據(jù)資源“一網(wǎng)共享”平臺體系，結合實際業(yè)務場景需求，協(xié)調推進全市數(shù)據(jù)資源匯聚、共享、交換、開放和應用。

　　其他部門根據(jù)職責做好醫(yī)療救助工作。

　　各有關部門按照“誰主管、誰采集，誰提供、誰負責”的原則，積極推動本領域數(shù)據(jù)回流，及時維護、更新和共享本部門負責的醫(yī)療救助對象信息，保證數(shù)據(jù)的完整性、準確性、時效性和可用性。

　　各有關部門應實現(xiàn)醫(yī)療救助對象資格和救助結果等信息共享，健全救助信息雙向反饋機制，做好醫(yī)療救助信息的綜合分析和運用，實現(xiàn)醫(yī)療救助信息共享。對通過信息共享交換可以獲取的有關材料，原則上不再要求申請人提供。

　　第五條 本細則所稱醫(yī)療救助對象包括以下人員：

　　（一）特困人員；

　　（二）孤兒；

　　（三）事實無人撫養(yǎng)兒童；

　　（四）最低生活保障對象（含低保邊緣家庭中單獨納入最低生活保障的成員，以下簡稱低保對象，下同）；

　　（五）最低生活保障邊緣家庭成員（不含低保邊緣家庭中單獨納入最低生活保障的成員，以下簡稱低保邊緣家庭成員，下同）；

　　（六）納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下簡稱農(nóng)村易返貧致貧人口）；

　　（七）支出型醫(yī)療救助對象；

　　（八）縣級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員；

　　（九）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他困難人員。

　　以上救助對象的第一至六類統(tǒng)稱為收入型醫(yī)療救助對象。第七類支出型醫(yī)療救助對象是指《廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法》規(guī)定的支出型困難家庭中符合以下條件之一的重病患者：1.支出型困難家庭資格認定之日前12個月在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用達到資格認定當年救助起付標準的家庭成員。2.支出型困難家庭資格存續(xù)期間在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用達到年度救助起付標準的家庭成員。第八類“縣級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員”、第九類“法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他困難人員”統(tǒng)稱為“其他特殊困難人員”。本細則實施前，其他已經(jīng)納入我市醫(yī)療救助保障范圍的困難人員，可參照上述醫(yī)療救助對象類別繼續(xù)給予相應救助。

　　第六條 醫(yī)療救助對象（支出型醫(yī)療救助對象除外）參加惠州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱居民醫(yī)保）的，其個人繳費部分由醫(yī)療救助基金全額資助，參加惠州市職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱職工醫(yī)保）的個人繳費部分，按照資助參加居民醫(yī)保的標準給予資助。醫(yī)療救助對象在一個年度內只能享受職工醫(yī)保或居民醫(yī)保其中一次財政資助。參加非惠州市居民醫(yī)保或職工醫(yī)保的，原則上不給予資助。新增的收入型醫(yī)療救助對象在相關部門認定其救助對象身份前已經(jīng)自行參加當年度居民醫(yī)保的，按規(guī)定資助參加下一年度的居民醫(yī)保。民政部門和鄉(xiāng)村振興部門分別將年度、月度醫(yī)療救助對象名冊推送同級醫(yī)保經(jīng)辦機構，由醫(yī)保經(jīng)辦機構錄入系統(tǒng)：每年12月25日前推送下一年度的醫(yī)療救助對象名冊；每月25日前，在年度醫(yī)療救助對象名冊基礎上，推送新增、退出醫(yī)療救助對象名冊，之后認定的納入下月推送范圍；已實現(xiàn)信息系統(tǒng)對接的由信息系統(tǒng)實時推送。

　　第七條 醫(yī)療救助對象在資格認定后均可中途參加居民醫(yī)保。收入型醫(yī)療救助對象未參加基本醫(yī)療保險的，自有關部門認定其醫(yī)療救助資格之日起至完成參保登記期間就醫(yī)所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，分別按照基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助相關規(guī)定支付。支出型醫(yī)療救助對象未參加基本醫(yī)療保險的，就醫(yī)所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，參照已參加惠州市居民醫(yī)保核減基本醫(yī)保和大病保險等報銷金額后，由醫(yī)療救助基金按規(guī)定支付。

　　第八條 醫(yī)療救助對象年度內在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用按下列標準予以救助，并與基本醫(yī)療保險和大病保險實行“一站式”結算：

　　（一）年度救助起付標準：特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保對象、農(nóng)村易返貧致貧人口不設年度救助起付標準；低保邊緣家庭成員、其他特殊困難人員年度救助起付標準為惠州市上上年度居民年人均可支配收入的10%（四舍五入取整數(shù)到元，下同），其中，普通門診和門診特定病種不設年度救助起付標準；支出型醫(yī)療救助對象年度救助起付標準為惠州市上上年度居民年人均可支配收入的25%。

　　（二）醫(yī)療救助標準：各類醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的在年度救助起付標準以上費用，其屬于政策內費用的，按照100%比例予以救助，屬于目錄內自費費用的（不含超標準床位費），根據(jù)人員類別，按以下比例予以救助：特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童按100%的比例予以救助；低保對象、農(nóng)村易返貧致貧人口按80%的比例予以救助；低保邊緣家庭成員、其他特殊困難人員按70%的比例予以救助；支出型醫(yī)療救助對象按70%的比例予以救助。

　　（三）傾斜救助標準：各類醫(yī)療救助對象經(jīng)規(guī)范轉診且在省域內就醫(yī)的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助綜合保障后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用（不包括支出型醫(yī)療救助對象年度起付標準），超過惠州市上上年度居民人均可支配收入10%的部分，予以傾斜救助，救助比例為70%，不設年度救助限額。

　　納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口救助水平，按照鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關政策規(guī)定執(zhí)行。

　　第九條 下列情形產(chǎn)生的費用不納入醫(yī)療救助基金支付范圍：

　　（一）應當從工傷保險基金中支付的；

　　（二）應當由第三人負擔的；

　　（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

　　（四）在境外就醫(yī)的；

　　（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；

　　（六）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。

　　第十條 醫(yī)療救助資金來源主要包括：

　　（一）市、縣（區(qū)）財政部門在公共預算（含用于社會福利的彩票公益金本級留成部分按20%比例調入公共預算部分）中安排的醫(yī)療救助資金；

　　（二）上級財政補助資金；

　　（三）社會各界捐贈的用于醫(yī)療救助的資金；

　　（四）醫(yī)療救助基金形成的利息收入；

　　（五）按規(guī)定可用于醫(yī)療救助的其他資金。

　　第十一條 市、縣（區(qū)）財政部門應當會同醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)療救助對象需求、工作開展情況等因素，按照財政管理體制，科學合理安排醫(yī)療救助補助資金，具體由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門明確。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門應當根據(jù)醫(yī)療救助對象數(shù)量、醫(yī)療救助基金收支情況等，合理測算下年度醫(yī)療救助資金需求，及時報同級財政部門審核后，列入年度預算草案報本級人民代表大會批準。

　　第十二條 醫(yī)療救助基金按如下方式管理：

　　（一）醫(yī)療救助基金按照公開、公平、公正、專款專用、收支平衡、略有結余的原則，由市級統(tǒng)籌管理和使用，不得從中提取或列支管理費。

　　（二）醫(yī)療救助基金納入市社會保障基金財政專戶管理，單獨建賬，獨立核算，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

　　（三）各級財政公共預算、彩票公益金安排的醫(yī)療救助資金及其他來源用于醫(yī)療救助的資金，應及時劃入市醫(yī)療救助基金財政專賬。

　　（四）醫(yī)保經(jīng)辦機構要加強內部管理，結合實際制定相應的財務管理制度及基金使用規(guī)定。

　　第十三條 醫(yī)療救助對象發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用不能實行“一站式”結算的，由醫(yī)療救助對象本人或監(jiān)護人持當年就醫(yī)時醫(yī)生開具的處方或住院清單和有效票據(jù)（原件丟失的可憑當次有效票據(jù)的復印件）到當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構以“零星報銷”的方式申請救助。需“零星報銷”的醫(yī)療費用通常應在下一年度的6月30日前完成申請。

　　第十四條 醫(yī)療救助承辦方式，由市醫(yī)療保障部門商相關部門按程序辦理，具體服務事項可通過政府采購等方式，向社會力量購買服務。

　　第十五條 醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務規(guī)程由市醫(yī)保經(jīng)辦機構另行制定。

　　第十六條 本細則自2024年1月1日起施行，有效期5年。此前我市醫(yī)療救助相關規(guī)定與本細則不一致的，以本細則為準。本細則未盡事宜，按照《廣東省醫(yī)療救助辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕4號）有關規(guī)定執(zhí)行。實施期間，國家、省相關政策文件如有調整并與本細則不符的，按國家、省規(guī)定執(zhí)行。