HBGS-2024-2
惠州市醫療保障局 惠州市財政局 國家稅務總局惠州市稅務局關于印發《惠州市社會
基本醫療保險實施細則》的通知
惠醫保規〔2024〕1號
各縣、區人民政府，市政府各工作部門：
《惠州市社會基本醫療保險實施細則》已經市人民政府同意，現印發給你們，請遵照執行。
惠州市醫療保障局
惠州市財政局
國家稅務總局惠州市稅務局
2024年2月6日
惠州市社會基本醫療保險實施細則
第一章 總 則
第一條 為進一步完善惠州市社會基本醫療保險（以下簡稱基本醫保）制度建設，根據國家、省有關文件規定以及《惠州市社會基本醫療保險辦法》，結合本市實際，制定本細則。
第二條 本細則適用于本市行政區域內基本醫保管理工作。法律、法規以及國家和省對基本醫保另有規定的，從其規定。
第三條 市醫療保障行政部門負責本細則的組織實施。
市、縣（區）醫療保障行政部門按照屬地管理原則，根據相關分工負責本行政區域內基本醫保管理工作。
市、縣（區）醫療保障經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）負責基本醫保具體經辦工作，并按照國家、省、市文件規定制定具體的經辦流程和服務指南。
第二章 參保繳費
第四條 參加職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）的用人單位和個人應按規定繳納職工基本醫療保險費（以下簡稱職工醫保費）。
職工醫保繳費基數下限和上限由稅務部門與醫療保障部門每年定期聯合發布。
靈活就業人員參加職工醫保的，首次參保時按個人申報的月工資收入確定繳費基數，原則上之后每年1月份申報當年繳費基數。
失業人員領取失業保險金期間，在失業保險關系所在地參加職工醫保，以全市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資為繳費基數，按統賬結合職工醫保用人單位費率繳費，應當繳納的職工醫保費從失業保險基金中支付，個人不繳納職工醫保費。
因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工（包括保留勞動關系和辦理傷殘退休手續的人員，下同），在傷殘津貼領取地參加職工醫保，以工傷職工傷殘津貼為繳費基數，應當由用人單位繳納的職工醫保費按照規定由用人單位或工傷保險基金支付（由工傷保險基金支付時，按統賬結合職工醫保用人單位費率），個人按規定繳費。
自主擇業的軍隊轉業軍官未被黨和國家機關、人民團體、企業事業單位錄用聘用期間參加職工醫保的，以本人退役金為繳費基數，按規定費率繳納職工醫保費（不含生育保險費）。未就業的逐月領取退役金的退役軍人，可以靈活就業人員身份參加職工醫保。
靈活就業人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘并辦理傷殘退休手續的職工以及達到法定退休年齡時未達到規定繳費年限繼續繳費的職工，個人或者其用人單位無須繳納生育保險費。
第五條 用人單位、靈活就業人員應按有關規定到稅務部門辦理繳費登記并申報繳納職工醫保費，醫保經辦機構根據稅務部門提供的繳費登記信息做好有關權益記錄。
第六條 居民醫保費按自然年度一次性繳交。參加城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）的人員原則上應在每年的9月1日至12月31日（下稱集中繳費期）繳納下一年度的居民醫保費。資助參保對象、支出型醫療救助對象、新生兒、已辦理職工醫保中止手續的人員、退役軍人（含人民武裝警察，下同）、新遷入本市戶籍人員、中途轉入本市就讀學生、刑滿釋放人員以及其他確需當年度參加居民醫保向醫保經辦機構申請的人員，可在當年醫保年度內按規定中途參加居民醫保。
各鄉鎮人民政府和街道辦事處配合做好轄區內居民參保的宣傳發動、政策咨詢，并組織村民委員會（或集體經濟組織，下同）和社區居民委員會動員所有村民、居民參加居民醫保。
參加居民醫保的人員（以下簡稱參保居民），到戶籍地醫保經辦機構或鄉鎮（街道）黨群服務中心（以下簡稱黨群服務中心）辦理參保手續或線上辦理。
村民委員會可到所在地醫保經辦機構或黨群服務中心為轄區內村民統一辦理參保手續。
大中專學生由學校組織以學校或班級為單位，到學校所在地醫保經辦機構或黨群服務中心統一辦理參保手續。大中專學生以自愿為原則參加居民醫保，其中已隨家庭參加本市或市外居民醫保的學生，可不隨學校組織參保。大中專學生參保繳費時間、繳費標準按居民醫保規定執行。
已參加本市職工醫保的在惠異地務工人員，其學齡前子女或在本市中小學就讀的子女參保，可到居住地醫保經辦機構或黨群服務中心辦理，也可由學校或幼兒園統一到學校所在地醫保經辦機構或黨群服務中心辦理。夫妻一方為本市戶籍并已參加職工醫保的，其非本市戶籍的子女可按此方式辦理參保手續。
縣（區）醫保經辦機構憑同級民政、鄉村振興、殘聯部門提供的資助參保對象人員名冊為其辦理參保手續。
其他符合國家、省有關文件規定的人員按規定辦理參保手續。
城鄉居民個人、村民委員會、學校按稅務部門提供的繳費渠道繳納居民醫保費。
第七條 符合本市居民醫保參保條件的新生兒在出生后6個月（含6個月）內參保的，從出生到參保前所發生的醫療費用，由居民醫保基金按規定支付。新生兒跨年度產生的醫療費用，須繳納上一年度的居民醫保費后，居民醫保基金方可按規定支付。新生兒出生6個月內死亡無法辦理戶籍的，可在父親或母親戶籍地參加居民醫保。
第三章 職工醫保繳費年限
第八條 參保職工達到法定退休年齡，選擇本市作為退休后醫保待遇享受地，繳費年限同時符合下列條件的，退休后不再繳納職工醫保費，按照規定享受職工醫保待遇：
（一）在本市實際繳納職工醫保費滿10年；
（二）職工醫保累計繳費年限符合以下規定：2024年達到法定退休年齡的，累計繳費年限滿22年；2025年達到法定退休年齡的，累計繳費年限滿23年；2026年達到法定退休年齡的，累計繳費年限滿24年；2027年達到法定退休年齡的（含2027年以后達到法定退休年齡的參保女職工），累計繳費年限滿25年；2028年達到法定退休年齡的參保男職工，累計繳費年限滿26年；2029年達到法定退休年齡的參保男職工，累計繳費年限滿27年；2030年及以后達到法定退休年齡的參保男職工累計繳費年限根據國家和省有關規定確定。
本細則實施前已達到法定退休年齡的參保職工繳費年限按本細則實施前相關政策規定執行。
第九條 參保職工達到法定退休年齡選擇本市作為退休后醫保待遇享受地，繳費年限不符合本細則第八條規定的，可按本市職工醫保用人單位費率，以全市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資為繳費基數，繼續逐月或一次性繳費至規定年限。
轉業軍官、符合政府安排工作條件的退役士兵以及經組織部門、人力資源社會保障部門辦理調動手續的參保人，達到法定退休年齡但達不到規定繳費年限的，由用人單位按本細則規定繳費；自主擇業的軍隊轉業軍官、以退休方式移交人民政府安置的退役軍人，達到法定退休年齡但達不到規定繳費年限的，由安置地財政按本細則規定繳費。逐月領取退役金的退役軍人繳費按國家有關政策執行。
第四章 醫保待遇
第十條 參保人因病（含生育和非因第三人意外傷害，下同）在門診或住院發生的起付標準以上（特殊規定除外，下同）、最高支付限額以下的符合醫保政策規定的醫療費用（以下簡稱政策內費用），由醫保基金按規定的比例給予支付。
基本醫保藥品、醫用耗材、診療項目及醫療服務設施的范圍、支付標準按國家和省有關規定執行。國家和省未明確支付標準且授權地級以上市確定支付標準的藥品、醫用耗材、診療項目及醫療服務設施，市醫療保障部門可結合醫保基金實際確定支付標準。
乙類藥品個人先行自付比例為5%，醫用耗材、診療項目及醫療服務設施的個人先行自付比例由市醫療保障部門結合醫保基金實際確定。
第十一條 參保人因病發生的住院、門診特定病種（以下簡稱門特）政策內費用（含普通門診發生的由醫保基金單獨支付的藥品費用），職工醫保統籌基金年度最高支付限額為60萬元，居民醫保基金年度最高支付限額為50萬元。
參保職工年度內發生的住院、門特政策內費用（含普通門診發生的由醫保基金單獨支付的藥品費用），超過職工醫保統籌基金最高支付限額的部分，由職工大額醫療費用補助基金支付95%。
參保居民年度內發生的住院、門特政策內費用（含普通門診發生的由醫保基金單獨支付的藥品費用），超過居民醫保基金最高支付限額的，居民醫保基金不再支付。
第十二條 參保人按規定享受普通門診待遇。
（一）參保居民可在本市行政區域內就近選擇1家定點醫療機構作為本人的普通門診醫療機構（以下統稱門診定點機構），選擇范圍包括：鄉鎮衛生院（含所轄行政村衛生站）、街道社區衛生服務中心、與鄉鎮衛生院或街道社區衛生服務中心使用同一“統一社會信用代碼”的二級定點醫療機構或“縣區第二人民醫院”（以下統稱基層衛生服務機構），其中未成年人可選擇1家兒童醫院（含婦幼保健院或者未設置婦幼保健院縣區的二級及以上綜合醫院，下同）。參保職工可在本市行政區域內選擇1-2家門診定點機構，如選擇2家門診定點機構，必須至少1家為基層衛生服務機構。
參保人在門診定點機構就醫，因病情需要到本市行政區域內其他定點醫療機構就醫的，門診定點機構應按規定辦理轉診手續，轉診當次發生的政策內費用納入醫保基金支付；除急救和搶救需要外，參保人未辦理轉診手續到非門診定點機構就醫發生的費用，醫保基金不予支付。
（二）參保人因病在門診定點機構（含經轉診、急救搶救）發生的普通門診政策內費用，職工醫保統籌基金、居民醫保基金支付標準如下：
1.職工醫保。每人每年累計支付限額為本市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%（取整數到元），診斷為精神疾病的患者不設年度最高支付限額。普通門診年度最高支付限額由市醫療保障部門每年定期向社會公布。統賬結合職工醫保參保職工門診定點機構為一級（含基層衛生服務機構）、二級、三級的，職工醫保統籌基金支付比例分別為85%、65%、60%。單建統籌職工醫保參保職工門診定點機構為一級（含基層衛生服務機構）、二級、三級的，職工醫保統籌基金支付比例分別為80%、60%、55%。退休人員門診定點機構為一級（含基層衛生服務機構）、二級、三級的，職工醫保統籌基金支付比例分別為87%、67%、62%。經門診定點機構轉診（含急救搶救）到本市行政區域內其他定點醫療機構就診的，職工醫保統籌基金支付比例按相應級別門診定點機構支付比例。
2.居民醫保。每人每年累計支付限額為800元，診斷為精神疾病的患者不設年度最高支付限額；居民醫保基金支付比例為75%；門診定點機構為二級及以上兒童醫院的，居民醫保基金支付比例為60%；經門診定點機構轉診（含急救搶救）到本市行政區域內其他定點醫療機構就診的，居民醫保基金支付比例為60%。
3.參保人在普通門診發生的應由醫保基金單獨支付的藥品費用，不計入普通門診年度最高支付限額。
（三）參保人門診定點機構變更、異地就醫以及其他事項按本市普通門診有關規定執行。
第十三條 參保人按規定享受住院待遇。參保人因病發生的住院政策內費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由職工醫保統籌基金、居民醫保基金按規定支付。參保人住院前連續留院觀察期間發生的費用、住院前24小時內在同一定點醫療機構發生的門急診費用、住院前7天（含）內在同一定點醫療機構門急診（含“術前準備中心”）發生的當次住院手術所必需的檢查檢驗費用，以及辦理出院后仍需返回補繳的檢查檢驗費用納入住院費用計算。
（一）住院起付標準：按醫院等級確定，一級醫院200元、二級醫院400元、三級醫院800元，其中縣級（含二級）中醫院200元、長期住院精神疾病患者不設起付標準。本市行政區域外的醫院，起付標準統一為1600元（辦理了長期異地就醫備案手續在就醫地按規定就醫的、急救搶救的按市內同級別醫院起付標準）。住院政策內費用在起付標準以下的費用由參保人自負。
（二）住院政策內費用支付比例：
1.參保職工連續繳費滿6個月后（不含6個月），在本市行政區域內定點醫療機構就醫、辦理了長期異地就醫備案手續按規定就醫（含符合當地轉診轉院規定到當地省級定點醫療機構就醫的，下同）或經批準按規定轉診轉院的（含本市行政區域外的急救搶救住院），發生的住院政策內費用，職工醫保統籌基金的支付比例為95%；未按規定轉診轉院或非急救搶救的臨時外出就醫人員在本市行政區域外當地定點醫療機構發生的住院政策內費用，醫保基金支付比例為75%；連續參保繳費不滿6個月（含6個月）住院的，醫保基金支付比例為50%。
2.參保居民在本市行政區域內定點醫療機構就醫、辦理了長期異地就醫備案手續按規定就醫或經批準按規定轉診轉院的（含本市行政區域外的急救搶救住院），發生的住院政策內費用，居民醫保基金的支付比例為一級醫院95%，二級醫院85%，三級醫院75%；未按規定轉診轉院或非急救搶救的臨時外出就醫人員在本市行政區域外當地定點醫療機構發生的住院政策內費用，醫保基金支付比例為一級醫院75%，二級醫院65%，三級醫院55%。
第十四條 參保人因急救、搶救或確因實施急救和搶救的醫療機構條件所限，在24小時內（不含24小時）確需轉往其他醫療機構住院治療的（或在此期間內死亡），期間產生的政策內費用，由醫保基金按住院的有關規定支付；其他在24小時內（不含24小時）住院無特殊規定情形的，按普通門診的有關規定執行。
第十五條 參保人按規定享受門特待遇。參保人經門特待遇確認機構確認享受門特待遇的，應在本市行政區域內選定符合條件的定點醫療機構作為本人就診醫療機構（有特殊規定的除外，以下簡稱門特定點機構），原則上不超過3家；門特定點機構原則上一年內不變更，參保人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更門特定點機構的，可向參保地醫保經辦機構申請辦理變更手續。
參保人在門特定點機構就診可按規定享受門特待遇。辦理了長期異地就醫備案手續按規定就醫或經批準按規定轉診轉院的，享受與本市行政區域內同等門特待遇；未按規定轉診轉院的或臨時外出就醫人員，在本市行政區域外當地定點醫療機構發生的門特政策內費用，醫保基金支付比例按本市行政區域內標準下降20個百分點。參保職工部分門特疾病治療所需藥品納入職工醫保門特藥店管理，具體按我市門特有關規定執行。
門特醫藥費用年度限額為醫保基金按比例支付部分和參保人個人按比例支付部分之和（以下簡稱門特限額），門特限額標準另行制定。參保人經確認享受2項及以上門特待遇時，其門特限額以其中最高一項確定，并在此基礎上增加定額1000元；其中有1項屬于不設門特限額的，其他有門特限額的按其限額另外計算（按最高病種限額結算）。參保人經確認享受2項及以上門特待遇時，其中有1項規定應在門特定點機構就醫的，須在門特定點機構就醫。
門特病種范圍、待遇標準、管理服務以及其他事項按門特管理有關規定執行。
第十六條 參保人按規定享受大病保險待遇。參保人一個年度內發生的住院和門特政策內費用（含普通門診發生的由醫保基金單獨支付的藥品政策內費用），經基本醫保基金和職工大額醫療費用補助基金支付后的個人自付比例部分（含住院起付標準）累計達到1萬元（收入型醫療救助對象中的特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童為2000元，其他收入型醫療救助對象為3000元）以上的部分，由大病保險基金支付95%（收入型醫療救助對象為97%），其中超出居民醫保年度最高支付限額的部分由大病保險基金支付60%。
參保居民大病保險年度最高支付限額為20萬元（收入型醫療救助對象不設年度最高支付限額）。
下列醫療費用不納入大病保險基金支付范圍：
（一）不符合轉診轉院規定或自行到本市行政區域外當地定點醫療機構就醫的（辦理長期異地就醫備案手續按規定就醫的和本市行政區域外的急救搶救住院除外）。
（二）辦理長期異地就醫備案后到就醫地之外的醫療機構就醫的（到本市行政區域內定點醫療機構和符合當地轉診轉院規定到當地省級定點醫療機構就醫的除外）。
第十七條 退休人員和參加統賬結合職工醫保的參保職工，建立個人賬戶。個人賬戶構成為在職職工個人繳費部分或退休人員定額劃入部分和存款利息。退休人員個人賬戶月劃入額度為每人每月136元，劃入金額由職工醫保統籌基金歷年結余列支。
第十八條 個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出，可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女以下費用：
（一）在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。
（二）在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
（三）配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費。
（四）參保人本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用。
（五）在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用。
（六）其他符合國家、省規定的費用。
第五章 生育待遇
第十九條 參保人在確診懷孕后，應辦理生育備案登記，備案登記后的產前檢查、生育等醫療費用，醫保基金按規定予以支付。
第二十條 參保職工門診產前檢查（含產后42天的檢查，下同）政策內費用，職工醫保統籌基金支付比例為95%，支付限額為1500元；參保居民門診產前檢查政策內費用，居民醫保基金支付比例為75%，支付限額為1000元。
參保人原則上在本市行政區域內選定1家定點醫療機構作為本人的產前檢查定點機構。定點醫療機構應根據參保人的實際需要開展產前檢查，不得將非產前檢查需要的項目納入產前檢查支付。
辦理了長期異地就醫備案手續按規定就醫的，產前檢查待遇按本市行政區域內標準執行；臨時外出就醫人員在本市行政區域外進行產前檢查的費用實行總額包干（不可同時享受本市行政區域內產前檢查待遇），標準為500元。
第二十一條 參保職工在本市行政區域內定點醫療機構（含辦理了長期異地就醫備案手續按規定就醫，經批準按規定轉診轉院或本市行政區域外的急救搶救住院）分娩或終止妊娠（含宮外孕終止妊娠，下同）發生的住院政策內費用（含當次住院妊娠合并癥、并發癥以及新生兒非疾病治療產生的政策內費用，下同），連續繳納職工醫保費不滿6個月（含6個月）的，職工醫保統籌基金的支付比例為70%；連續繳納職工醫保費滿6個月后（不含6個月），職工醫保統籌基金的支付比例為100%；未按規定轉診轉院或非急救搶救且未轉診的其他臨時外出就醫人員，在本市行政區域外當地定點醫療機構分娩或終止妊娠發生的住院政策內費用，按本細則第十三條第二項有關規定執行。
參保居民在本市行政區域內定點醫療機構（含辦理了長期異地就醫備案手續按規定就醫，經批準按規定轉診轉院或本市行政區域外的急救搶救住院）分娩或終止妊娠發生的住院政策內費用，居民醫保基金按下列比例支付：一級醫院100%，二級和三級醫院90%；未按規定轉診轉院或非急救搶救且未轉診的其他臨時外出就醫人員，在本市行政區域外當地定點醫療機構分娩或終止妊娠發生的住院政策內費用，按本細則第十三條第二項有關規定執行。
第二十二條 計劃生育的醫療費用包括放置或者取出宮內節育器，施行輸卵管、輸精管結扎或者復通手術、人工流產、引產術等發生的醫療費用，施行計劃生育手術期間診治合并癥、并發癥的費用。參保人在門診定點機構發生的計劃生育的醫療費用按普通門診待遇有關規定執行；參保人住院發生的計劃生育的醫療費用按住院待遇有關規定支付（其中人工流產、引產術住院費用按本細則第二十一條規定執行）。
第二十三條 參保職工未就業配偶享受的生育醫療費用待遇，按照本市居民醫保生育待遇執行；已參加職工醫保或者居民醫保并享受相關待遇的，不再重復享受生育醫療費用待遇。
第二十四條 參加生育保險的職工，按規定享受生育津貼待遇。生育津貼按照職工生育或者施行計劃生育手術時用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規定的假期天數計發。
用人單位上年度職工月平均工資按照本單位上一自然年度參保職工各月繳費工資之和，除以其各月參保職工數之和確定。
本年度新參保的用人單位，生育津貼以該單位本年度參保職工月平均工資為基數計算。
第二十五條 職工享受生育津貼的假期天數，按照省生育保險規定執行。
第六章 醫保待遇管理
第二十六條 參保人在本年度內參保繳費的，從繳納醫保費的次月起享受醫保待遇，自停止繳費的次月起停止享受醫保待遇。
參保居民在集中繳費期內繳納下一年度居民醫保費的，于下一年度1月1日至12月31日享受居民醫保待遇（其中入學當年9月1日至12月31日未參加基本醫保的新入學大中專學生或原按學生醫保年度參保的大中專學生，從參保繳費當年9月1日至下一年度12月31日享受居民醫保待遇）。連續參加我市居民醫保的人員在1月至3月期間繳納當年度居民醫保費的，從當年度1月1日起享受醫保待遇。
達到法定退休年齡繼續按月繳費的參保職工，享受在職人員醫保待遇，不計發個人賬戶；按月或一次性繳滿規定年限后，享受退休人員醫保待遇。
參保居民在當年醫保年度內參加職工醫保的，在職工醫保待遇生效前所發生的醫療費用由居民醫保基金支付；參保職工停保后在次月參加居民醫保的，參保當月發生的醫療費用，由居民醫保基金按規定支付。
參保人跨年度住院的結算時間以出院時間為準，年度最高支付限額以出院時的自然年度計算。
參保人住院期間，不享受普通門診待遇和門特待遇。
第二十七條 參保居民在當年醫保年度內參加職工醫保的，視為職工醫保連續繳費；居民醫保參保繳費時間不計算為職工醫保繳費年限。
按規定轉移基本醫療保險關系的，參保人在本市行政區域外參加職工醫保的繳費年限合并計算為累計繳費年限。
按國家和省基本醫療保險關系轉移接續規定辦理轉入的，在轉移接續前中斷繳費未超過3個月（含3個月）的，參保人可按規定辦理中斷繳費期間的職工醫保費補繳手續，補繳后其繳費年限接續計算，期間的醫保待遇可按規定追溯享受。
軍人服現役年限（以《人員調動供給介紹信》或《軍人退役醫療保險個人賬戶轉移憑證》中注明的時間為準）視同職工醫保實際繳費年限，與入伍前和退出現役后參加職工醫保的繳費年限合并計算為累計繳費年限和本市實際繳費年限；新的續（參）保時間，從《軍人退役醫療保險個人賬戶轉移憑證》或《人員調動供給介紹信》截止時間的次月開始計算。退役軍人在新的續（參）保時間3個月內（含3個月）辦理續（參）保繳費手續的，視為連續參保（其中未繳費時間不計算為實際繳費年限，期間不享受醫保待遇）；超過3個月后再辦理續（參）保的，按新參保繳費的有關規定執行（特殊情況下因安置等情況造成的延期除外，但最長不超過1年）。
參保人連續欠繳醫保費未超過3個月（含3個月）且欠繳期限未超過6個月（含6個月）的可以補繳，補繳后計入連續繳費時間，期間的醫保待遇可按規定追溯。
連續欠繳醫保費超過3個月（不含3個月）或欠繳期限超過6個月（不含6個月）的，按法律法規規章規定進行補繳的，補繳時間只計算為累計繳費時間和本市實際繳費時間，不計入連續繳費時間，期間發生的醫療費用醫保基金不予支付；連續欠繳醫保費超過3個月以后再參保或補繳的，從參保或補繳的次月起享受醫保待遇。
達到法定退休年齡但未達規定繳費年限的參保職工，除按法律法規規章規定可以補繳職工醫保費外，其他情況均不可以補繳。
第二十八條 定點醫療機構應根據自身診療能力和參保人病情需要辦理轉診、轉院手續。轉診、轉院手續有效期30天，特殊情況經醫保經辦機構同意可延長至最多6個月；惡性腫瘤患者在治療周期內只需辦理一次手續。
下列情形視為按規定轉診、轉院：
（一）由惠城區范圍內三級醫院轉往廣東省高水平醫院的；
（二）因急救、搶救由縣級醫院（含惠陽區、大亞灣開發區和仲愷高新區的三級醫院）轉往廣東省高水平醫院的；
（三）由市內三甲醫院轉往廣州市內專科醫院的；
（四）患罕見病（不含市內可以診斷和治療的病種）或需心臟、肺臟、肝臟、腎臟、造血干細胞移植，由市內三甲醫院轉往市外當地定點醫療機構的。
第二十九條 下列醫療費用不納入醫保基金支付范圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；
（六）國家、省規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。
醫療費用依法應當由第三人負擔的，事故發生之日起3個月后經公安、司法機關處理無法認定責任人或責任人無賠償能力的，由醫保基金先行支付。醫保經辦機構有權向第三人追償。
第七章 醫保服務管理
第三十條 參保人就醫的定點醫療機構在診療等方面不具備相應的條件或因病情需要到異地就醫的，需辦理相應的轉院手續。
異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地就讀的參保人可按規定辦理長期異地就醫備案手續（異地就讀的參保人憑錄取通知書等材料）。
參保人在長期異地就醫備案手續有效期內確需回本市就醫的，可在本市正常享受住院、門特待遇并享受醫保直接結算服務；在長期異地就醫備案手續有效期內參保地不再保留為普通門診就醫統籌區（急救搶救除外）。
第三十一條 參保人應在每年的9月1日至12月31日，選定下一年度的門診定點機構。參保人選定的門診定點機構，原則上1個年度內保持不變，確需變更的可按有關規定辦理。
學校為本校參保大中專學生統一選擇本校開辦的定點醫療機構或1家一級或二級定點醫療機構作為門診定點機構，醫保基金支付比例統一按基層衛生服務機構的有關規定執行。
第三十二條 參保人在與醫保經辦機構聯網結算的定點醫療機構就醫的，在本次醫療終結后，個人只需支付個人負擔部分；屬于醫保基金支付的部分，由醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算。參保人經轉診（含急救搶救）到本市行政區域內定點醫療機構就診發生的普通門診醫療費用，在就診的定點醫療機構進行直接聯網結算。
醫療費用未能直接聯網結算的，醫療費用先由個人墊付，參保人應在就診結算或出院結算次日起3年內按醫保經辦機構公布的資料、途徑辦理報銷手續（法律法規規定的特殊情形除外）。參保人未在規定時限內申報醫療費用的，醫保經辦機構不予受理。
參保大中專學生在假期和實習、休學期間因急危重病需異地住院治療的，可先在異地住院治療，并應在住院后的7日內向參保地醫保經辦機構報告，出院后憑相關資料到參保地醫保經辦機構辦理報銷手續（待遇標準按市內同級別定點醫療機構待遇標準）。
第三十三條 參保人因病造成進食、翻身、大小便、穿衣和洗漱、自我移動五項中有一項不能自理者，可申請辦理家庭病床。家庭病床原則上由基層衛生服務機構負責，因病情需要的可由二級、三級醫院負責。辦理家庭病床期間，參保人不再享受普通門診待遇。
（一）參保人辦理家庭病床由定點醫療機構診治醫師出具家庭病床通知單，經該醫療機構審查同意，并持家庭病床通知單報當地醫保經辦機構或黨群服務中心復核后，在定點醫療機構辦理家庭病床登記手續。
（二）家庭病床醫療費用由醫保經辦機構按本市醫療保險費用結算有關規定與定點醫療機構進行結算。家庭病床不設起付標準。
（三）在設立家庭病床診療期間，醫患雙方應嚴格執行定點醫療機構及醫保經辦機構的各項規定和制度。
第八章 醫保基金管理
第三十四條 醫保經辦機構應做好各級財政補助資金請撥、記賬及對賬工作，嚴格按照醫保基金會計核算管理的有關規定，對醫保基金收支情況進行會計核算。
第三十五條 市醫保基金財政專戶應預撥一定的周轉金到市醫保經辦機構醫保基金支出專戶，作為支付醫療費用的周轉金。
第三十六條 建立年度周轉金制度。每年2月底前，醫保經辦機構對已簽訂服務協議的定點醫療機構，按照該定點醫療機構上年度實際結算額的20%（兒童、婦科、腫瘤、眼科、心理等專科醫院可提高到25%；基層定點醫療機構最高為60%）劃撥年度周轉金；定點醫療機構上年度被中止醫保協議的，不劃撥年度周轉金；定點醫療機構上年度有科室被中止或終止醫療保障基金使用情形的，劃撥年度周轉金的80%。因不可抗力或國家和省另有規定時，按國家和省有關規定預撥專項資金。新增定點醫療機構從次年起實施年度周轉金制度。
第三十七條 大病保險基金從職工大額醫療費用補助基金和居民醫保基金歷年結余按不低于9:1的比例劃入。
第九章 定點醫藥機構管理
第三十八條 醫療保障部門按照省醫療機構、零售藥店醫療保障定點管理規定，做好定點醫藥機構的管理。
第三十九條 基層衛生服務機構應按方便參保人的原則，將“鎮村一體化管理”的行政村衛生站或社區衛生服務站作為其下屬門診定點機構，納入該基層衛生服務機構管理，并報當地醫保經辦機構備案。
第四十條 定點醫療機構提供的超出基本醫保規定范圍的醫療服務項目，及新開展的未經衛生健康部門批準或未報醫療保障部門備案的診療項目，醫保經辦機構不予支付。
非營利性定點醫療機構應嚴格按照省、市醫療保障部門核定的收費項目和標準收費。違反規定收取的費用，醫保經辦機構和參保人有權拒付。
營利性定點醫療機構開展的醫療服務項目（含藥品、醫用耗材）屬于醫保基金支付范圍的，其支付標準為醫療保障部門公布的同類（級）醫療機構各項目價格標準，超出部分醫保經辦機構不予支付。
第十章 附則
第四十一條 市醫療保障部門負責完善醫療費用結算管理相關政策。完善與門診共濟保障相適應的付費機制，普通門診原則上實行總額預算管理下的按人頭付費，結合按項目付費，探索超支合理分擔機制。
參保人經轉診、急救搶救發生的普通門診費用，由醫保經辦機構按項目付費方式與就診定點醫療機構結算，應由醫保基金支付的費用從普通門診包干經費總額中列支（經轉診的從轉出門診定點機構普通門診包干經費總額中列支；急救搶救的從全市門診定點機構普通門診包干經費總額清算后剩余部分列支，剩余部分不足的分別從職工醫保統籌基金、居民醫保基金中列支）。
產前檢查費用由醫保經辦機構按項目付費方式與定點醫療機構結算。
第四十二條 個人賬戶購買商業健康保險的辦法，由市醫療保障部門另行制定。
第四十三條 本細則自2024年3月1日起施行，有效期5年。《惠州市醫療保障局 惠州市財政局 國家稅務總局惠州市稅務局關于拆分職工醫療保險單位繳費比例的通知》（惠醫保發〔2021〕108號）、《惠州市醫療保障局 惠州市財政局 國家稅務總局惠州市稅務局關于落實省職工基本醫療保險門診共濟保障和醫療保障待遇清單有關規定的通知》（惠醫保規〔2022〕2號）同時廢止。
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