HBGS-2021-25
關于印發《惠州市醫療保障局 惠州市衛生健康局 惠州市市場監督管理局
惠州市人力資源和社會保障局關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”
和職工基本醫療保險門診特定病種定點零售藥店管理機制的實施細則》的通知
惠醫保發〔2021〕105號
各縣（區）醫療保障局、衛生健康局、市場監管局，大亞灣區及仲愷區醫保、衛健、市場監管行政部門，市、縣（區）醫保經辦機構：
現將《惠州市醫療保障局 惠州市衛生健康局 惠州市市場監督管理局 惠州市人力資源和社會保障局關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”和職工基本醫療保險門診特定病種定點零售藥店管理機制的實施細則》印發給你們，請遵照執行。
惠州市醫療保障局
惠州市衛生健康局
惠州市市場監督管理局
惠州市人力資源和社會保障局
2021年12月17日
惠州市醫療保障局 惠州市衛生健康局 惠州市市場監督管理局 惠州市人力資源和社會保障局
關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”和職工基本醫療保險門診特定病種
定點零售藥店管理機制的實施細則
第一條 為進一步保障國家醫保談判藥品的落地實施，更好地滿足參保患者的購藥需求，提高談判藥品的可及性，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感，根據《國家醫保局 國家衛健委關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》(醫保發〔2021〕28號)、《廣東省醫療保障局 廣東省衛生健康委 廣東省藥品監督管理局關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的實施意見》（粵醫保發〔2021〕40號)、《廣東省醫療保障局關于印發<廣東省“雙通道”管理藥品范圍（2021年）>的通知》（粵醫保函〔2021〕282號)和《惠州市人民政府關于印發<惠州市社會基本醫療保險辦法>的通知》（惠府〔2021〕1號）等文件規定，制定本細則。
第二條 本細則所稱“雙通道”是指通過醫保定點醫療機構和醫保定點零售藥店兩個渠道，滿足談判藥品、慢性病用藥（麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品除外，下同）供應保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫保支付的機制。
本細則所稱“雙通道”管理藥品(以下簡稱“雙通道”藥品)是指臨床價值高、患者急需、替代性不高的談判藥品和慢性病用藥。
本細則所稱“雙通道”藥店是指醫保行政部門按照“公開、公平、公正”的原則，經公開遴選確認，并由醫保經辦機構簽訂服務協議的醫保定點零售藥店。
原“職工醫保特定門診定點零售藥店”變更為“職工基本醫療保險門診特定病種定點零售藥店”（以下簡稱“職工醫保門特藥店”）；取得“雙通道”藥店資格的定點零售藥店，同時取得“職工醫保門特藥店”資格。
第三條 “雙通道”藥品范圍按省醫保行政部門制定的“雙通道”管理藥品范圍執行。
第四條 參保職工所患門診特定病種疾病治療所需藥品（下稱“職工門特藥品”）納入“職工醫保門特藥店”管理。具體病種包括：慢性活動性肝炎（不含慢性丙型肝炎、聚乙二醇干擾素α-2a或α-2b注射液治療慢性乙型、丙型肝炎）、類風濕性關節炎、帕金森病、冠心病、高血壓、糖尿病、腦血管疾病后遺癥、內臟器官置換術及骨髓移植術后抗排斥治療所需藥品。
第五條 定點醫療機構是“雙通道”藥品供應的主體，定點醫療機構應優先采購和使用“雙通道”藥品，不得以費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量要求、藥事委員會審定等為由影響“雙通道”藥品的供應保障與合理使用。醫保定點醫療機構的“雙通道”藥品供應保障情況納入醫保服務協議管理范圍，“雙通道”藥品備藥率作為績效評價考核指標，與醫保基金支付掛鉤。
定點醫療機構應按照診療規范和醫保目錄藥品使用規定及處方管理的有關規定，嚴格管理外配處方，做到“雙通道”藥品的外配處方單獨開具，并通過全省統一的電子處方流轉中心進行流轉。定點醫療機構確因配備藥品不足而需要患者通過“雙通道”藥店渠道使用國家談判藥品的，應由指定醫師開具外配處方。
第六條 市醫保行政部門負責組織“雙通道”藥店和“職工醫保門特藥店”的遴選確認和行政監督管理。根據資質合規、管理規范、信譽良好、布局合理和信息化建設等因素合理確定“雙通道”藥店和“職工醫保門特藥店”的數量和資格條件。開展“雙通道”藥店和“職工醫保門特藥店”遴選時，應擬定工作方案并公開向社會發布公告，根據基本條件明確遴選標準、程序和數量等。市醫保行政部門負責市直、惠城區和仲愷高新區的“雙通道”藥店和“職工醫保門特藥店”的遴選和管理;其他縣（區）醫保行政部門結合本區域實際情況擬定“雙通道”藥店和“職工醫保門特藥店”遴選方案，報市醫保行政部門同意后開展。
衛生健康部門要督促醫保定點醫療機構根據功能定位、臨床需求和診療能力等及時配備“雙通道”藥品，指導各醫保定點醫療機構將“雙通道”藥品納入本醫療機構基本用藥供應目錄，充分保障患者對“雙通道”藥品的合理用藥需求。要調整完善醫療機構藥品使用考核機制，將合理使用的國家談判藥品單列，不列入醫療機構藥占比、次均費用等影響其落地的考核指標范圍。
藥品監管部門應建立健全藥品質量全程監管和追溯機制，監督管理市場秩序和負責反壟斷執法調查，督促藥品經營企業落實存儲、配送、使用等環節安全責任，確保“雙通道”藥品和“職工醫保門特藥品”質量安全。
醫保經辦機構應及時將經醫保行政部門遴選確認的“雙通道”藥店和“職工醫保門特藥店”納入醫保協議管理范圍，簽訂醫保服務協議并向社會公布，供參保人購藥時選擇。加強對“雙通道”藥店和“職工醫保門特藥店”履行醫保服務協議的監督，建立長效監管機制，完善細化醫保用藥審核規則，依托全省統一的醫療保障信息平臺，強化智能監控。適用本細則第三條規定藥品時應該嚴格落實定機構、定醫師、可追溯等要求，實現患者用藥行為全過程監管。有違反醫保服務協議行為的，按照協議相關約定處理，直至解除醫保服務協議；有違法違規行為的，將有關線索移交相關部門。
醫保行政部門和經辦機構要根據分工加強對“雙通道”藥品和職工醫保門特藥品費用和基金支出常規分析和監測工作，加大對協議藥店監督檢查和評估考核力度，嚴厲打擊利用“雙通道”和“職工醫保門特藥店”騙取醫保基金的行為，確保基金安全。
第七條 參保患者在定點醫療機構門診或住院治療時，因醫療機構藥品短缺，無法提供患者所需本細則第三條規定藥品時，可依據定點醫療機構指定醫師開具的外配處方在處方有效期內選擇在“雙通道”藥店購買。本細則第四條規定的病種按照門診特定病種管理的規定執行，由參保職工自由選擇在“職工醫保門特藥店”或定點醫療機構購藥。
第八條 “雙通道”藥店和“職工醫保門特藥店”應按照國家、省和市有關藥品流通管理規定及醫保行政部門相關規定，加強藥品的質量和安全管理；應建立并實施藥品追溯制度，按照規定提供追溯信息，保證藥品可追溯；應建立外配處方審核制度，加強外配處方審核，銷售藥品時應認真核對該參保人身份信息、外配處方有效期等。
“雙通道”藥店銷售本細則第三條規定藥品的零售價格不得高于國家規定的價格（即國家公布的最新醫保支付標準）；納入國家集中采購范圍的藥品應按國家規定的價格銷售（“雙通道”藥店參與集中采購的，可允許在中選價格基礎上適當加價，超出支付標準的部分由患者自付，支付標準以下部分由醫保按規定報銷）。
“雙通道”藥店應保證在營業時間內至少有1名執業藥師在崗提供藥學服務。對存儲、配送有特殊規定的“雙通道”藥品，必須由“雙通道”藥店自行或委托具備相應資質和能力的藥品經營企業按規定免費配送至定點醫療機構。“雙通道”藥店應加強藥品從藥店至醫院的流通管理，保障藥品質量，避免因藥品質量問題引發的醫療安全隱患。
第九條 “雙通道”藥品在定點醫療機構和“雙通道”藥店執行統一的醫保支付政策和醫保支付標準。居民醫保基金支付居民醫保參保人年度發生符合政策的醫療費用超過年度最高支付限額后，年度內發生的“雙通道”藥品費用醫保基金不再支付。
門診醫療費用與定點醫療機構實行按人頭付費或按總額付費方式的，外配處方藥品的費用，參保人付清應由個人負擔的部分后，其余費用由醫保經辦機構與“雙通道”藥店直接結算，直接結算的費用從支付給醫療機構的醫療費用中扣除。
住院參保患者使用由“雙通道”藥店外配至定點醫療機構的“雙通道”藥品費用，全部由醫保經辦機構從支付給醫療機構的醫療費用中扣除，并支付給“雙通道”藥店，參保人個人負擔的部分由個人支付給醫療機構。當次外配處方的藥品費用記入參保人本次住院費用。
第十條 支持藥品經營企業與互聯網企業深入合作，實現“互聯網+”藥品流通服務。醫保、衛生健康和藥品監管部門聯合加強對處方流轉和互聯網藥品交易的監督管理，規范互聯網銷售服務，落實“網訂店取”和“網訂店送”等政策。
第十一條 本通知自2022年1月1日起施行，有效期5年。國家及省關于“雙通道”管理藥品范圍如有調整，按調整后規定執行。
附件：惠州市基本醫療保險“雙通道”和職工基本醫療保險門診特定病種定點零售藥店的基本條件
附件
惠州市基本醫療保險“雙通道”和職工基本醫療保險門診特定病種定點零售藥店的基本條件
為進一步貫徹落實《國家醫保局 國家衛健委關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》(醫保發〔2021〕28號)、《廣東省醫療保障局 廣東省衛生健康委 廣東省藥品監督管理局關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的實施意見》（粵醫保發〔2021〕40號)文件精神，確保我市基本醫療保險“雙通道”協議定點零售藥店（以下簡稱“雙通道”藥店）和職工基本醫療保險門診特定病種定點零售藥店（以下簡稱“職工醫保門特藥店”）遴選的公開公正公平，“雙通道”和“職工醫保門特藥店”需具備下列條件：
一、遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法律法規，有健全和完善的藥品管理、信息系統管理等內部管理制度，確保藥品的質量和安全。
二、屬于我市基本醫療保險定點零售藥店，嚴格執行基本醫療保險政策，申請之日前3年的年度信用等級均評定為A級（當年簽訂服務協議的定點零售藥店除外）；并在申請之日前3年內未受過市場監督管理部門、醫保行政部門處理（含正在調查未有結論的事項）。
三、“雙通道”藥店和“職工醫保門特藥店”應屬于零售藥店分類分級管理的三類藥店。
四、“雙通道”藥店和“職工醫保門特藥店”要具有獨立經銷藥品的場所，應當配備符合藥品儲存、銷售、陳列等要求的有效調節及監測溫濕度的設施設備。經營場所應至少配備1名執業藥師。
五、“雙通道”藥店所屬的有限公司（指申報藥店的上一級公司，或與申報門店屬于同一地址、使用同一《藥品經營許可證》的，含批發站）注冊資金達500萬元以上，自有藥品物流配送中心，能夠在2小時內調配規定范圍的藥品。有限公司具備符合冷鏈要求的儲存、使用區域及設備，具備完善的冷鏈質量管理體系。具備符合冷鏈要求的儲存、使用區域及設備，能夠提供市內送藥上門服務。
六、“雙通道”藥店和“職工醫保門特藥店”應具備符合經營和質量管理要求的信息系統，具備可聯網接入醫療保險信息系統的軟、硬件條件，能確保醫療保險信息系統的正常運行，同時信息系統應當按照《藥品經營質量管理規范》相關規定，在系統中設置各經營流程的質量控制功能，正確反映規定藥品“進、銷、存”情況，滿足藥品追溯要求。
七、市醫保行政部門可根據國家、省有關零售藥店管理規定或“雙通道”藥店管理的最新規定，結合本市實際適時更新資格條件和擬定遴選所需的評分細則，并向社會公布。
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