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HBGS-2015-60

關(guān)于印發(fā)《惠州市人力資源社會(huì)保障局 財(cái)政局 衛(wèi)生和計(jì)劃生育局 發(fā)展改革局 食品藥品監(jiān)督管理局社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》的通知

惠市人社〔2015〕308號(hào)

各縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局（社會(huì)事務(wù)局）、財(cái)政局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育局（宣教文衛(wèi)辦）、發(fā)展改革局（科技創(chuàng)新局）、食品藥品監(jiān)督管理局，市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局及各分局，各有關(guān)單位：

為貫徹落實(shí)《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（惠府〔2015〕第158號(hào)），市人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育局、發(fā)展改革局、食品藥品監(jiān)督管理局制定了《惠州市人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育局、發(fā)展改革局、食品藥品監(jiān)督管理局社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

惠州市人力資源和社會(huì)保障局     

惠 州 市 財(cái) 政 局

　                             惠州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局       

惠州市發(fā)展改革局

惠州市食品藥品監(jiān)督管理局

          　　　　　　　             2015年12月28日

惠州市人力資源和社會(huì)保障局 財(cái)政局 衛(wèi)生和計(jì)劃生育局 發(fā)展改革局 食品藥品監(jiān)督管理局社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法

第一條  為規(guī)范我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱醫(yī)療保險(xiǎn)）診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)的管理，加強(qiáng)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（下稱醫(yī)保基金）的支出管理，根據(jù)國(guó)家原勞動(dòng)和社會(huì)保障部等有關(guān)部委制定的《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn)》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的管理。

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目應(yīng)是符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診療項(xiàng)目：

1、臨床診療必須是安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；

2、價(jià)格主管部門(mén)已制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；

3、由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供的醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目按《惠州市非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》及市價(jià)格、衛(wèi)生和計(jì)劃生育主管部門(mén)下發(fā)的新增或修訂的有關(guān)診療項(xiàng)目的范圍和目錄進(jìn)行管理。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍，采用排除法分別規(guī)定為醫(yī)保基金不予支付的診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)保基金支付60%費(fèi)用的特殊診療項(xiàng)目范圍。

第三條  醫(yī)保基金不予支付的診療項(xiàng)目范圍（職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶除外）。

醫(yī)保基金不予支付的診療項(xiàng)目，是指一些非臨床診療必需、效果不確定以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的下列診療項(xiàng)目：

（一）非疾病治療項(xiàng)目類

1、各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)。包括治療色斑、老人斑、色素沉著、脫發(fā)、脫痣、斜視矯正術(shù)、激光美容扁平疣、除皺、美容按摩、美體、美容潔牙、美容鑲牙（含種、植牙）、牙裂不齊矯正、色斑牙治療，治療口吃、腋臭、多毛癥等的費(fèi)用,因疾病或外傷引起的組織器官缺失的替代性假體植入治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)除外；

2、各種減肥、增胖、增高（兒童矮小癥除外）項(xiàng)目；

3、各種預(yù)防保健性的診療項(xiàng)目。包括各種體檢、疾病普查普治、社會(huì)調(diào)查、疾病跟蹤隨訪的各種費(fèi)用；

4、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。包括健康咨詢、婚育咨詢、心理咨詢；精神病人司法鑒定、勞動(dòng)能力鑒定、職業(yè)病鑒定、驗(yàn)傷及其他醫(yī)學(xué)鑒定的費(fèi)用。

（二）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、人體信息診斷儀、微波照射（限腫瘤治療）、電熱、電磁等醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；

2、眼鏡、義齒、義眼（含義眼座）、義肢、助聽(tīng)器等外置活動(dòng)的功能補(bǔ)償性器具；

3、各種自用的檢查和治療器械。包括各種各種家用檢測(cè)治療儀器、按摩器、輪椅、拐杖、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、子宮托、腎托、疝氣帶、護(hù)膝帶、提睪帶、健腦器、牽引帶、藥枕、藥墊、熱敷袋、神宮元?dú)獯龋?span lang="EN-US">

4、《惠州市非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)》價(jià)格及價(jià)格、衛(wèi)生和計(jì)劃生育主管部門(mén)下發(fā)的新增或修訂的有關(guān)診療項(xiàng)目中“除外內(nèi)容”和“說(shuō)明”中未明確規(guī)定可另外計(jì)費(fèi)的醫(yī)療器械，一次性醫(yī)用材料等。

（三）治療項(xiàng)目類

1、各類器官或組織移植的器官源或組織源（燒傷病人皮膚移植除外）；

2、除腎臟、肝臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；

3、近視眼矯形術(shù)；

4、氣功療法、音樂(lè)療法和心理療法（精神病除外）、平衡醫(yī)學(xué)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。包括氣功費(fèi)、自動(dòng)按摩床治療費(fèi)、體操費(fèi)、藥浴費(fèi)等。

（四）其它項(xiàng)目類

1、各種不育（孕）癥、性功能障礙及人工輔助生殖技術(shù)的診療項(xiàng)目；

2、各種科研性、臨床驗(yàn)證性（含變性手術(shù)）的診療項(xiàng)目。

第四條  醫(yī)保基金支付60%費(fèi)用的特殊診療項(xiàng)目，是指一些臨床診療必需的、效果確定但易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目：

（一）特殊檢查項(xiàng)目類

1、N乳頭立體照像；

2、眼視盤(pán)+N纖維層照像；

3、無(wú)他性希氏束心電圖；

4、竇房結(jié)功能測(cè)定；

5、程序結(jié)功能測(cè)定；

6、視覺(jué)誘發(fā)電位；

7、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位；

8、體感誘發(fā)電位；

9、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘試驗(yàn)；

10、經(jīng)食道超聲心電圖；

11、彩色多普勒超聲檢查;

12、伽瑪顯像；

13、單光子發(fā)射電子計(jì)算掃描儀（SPECT）；

14、CT、核磁共振成像（MRI）；

15、除明確不列入醫(yī)保基金支付范圍的項(xiàng)目外、其他單項(xiàng)費(fèi)用在500元（含500元）以上的檢查項(xiàng)目。

（二）特殊治療項(xiàng)目類

1、人工關(guān)節(jié)、人工喉、人工晶體、人工耳蝸、血管支架和鋼板等及其他植入性器材；

2、心臟起搏器；

3、伽瑪?shù)吨委煟?span lang="EN-US">

4、光刀治療；

5、心臟激光打孔；

6、快中子治療項(xiàng)目；

7、除明確不列入醫(yī)保基金支付范圍的項(xiàng)目外、其他所使用的同一名稱材料總費(fèi)用或單次項(xiàng)目（不含手術(shù)費(fèi)）治療費(fèi)用在3000元以上（含3000元）的項(xiàng)目(腫瘤病人使用醫(yī)療直線加速器治療時(shí)除外)。

第五條　未列入《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2010年版）（簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）范圍內(nèi)的藥品和未經(jīng)批準(zhǔn)的自制藥劑均為自費(fèi)藥品，基金不予支付。

《藥品目錄》中標(biāo)注“乙類”字樣的藥品，個(gè)人自付比例為5％。

使用全血或成份血時(shí)，按“乙類”藥品支付。

白蛋白只限急救時(shí)和適應(yīng)癥使用，個(gè)人自付40%后，再由基金按比例支付。

住院患者出院帶藥限《藥品目錄》內(nèi)，屬于治療所需的藥物，其帶藥限量：急性病不得超過(guò)7日藥量，慢性病不得超過(guò)15日藥量。

第六條  參保人發(fā)生的診療項(xiàng)目費(fèi)用，屬于醫(yī)保基金不予支付目錄內(nèi)的，醫(yī)保基金不予支付；屬醫(yī)保基金支付60%費(fèi)用（特殊診療項(xiàng)目）目錄內(nèi)的，先由參保人按40%自付后，醫(yī)保基金再按規(guī)定的比例支付。

第七條  社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保基金支付，同時(shí)列入門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診檢查和治療項(xiàng)目?jī)?nèi)容如下:

(一) 中醫(yī)藥適宜技術(shù)項(xiàng)目：貼敷療法、中藥熏藥治療、普通針刺、溫針、頭皮針、梅花針、小針刀治療、耳針、體質(zhì)辨識(shí)健康調(diào)養(yǎng)咨詢、拔罐療法、電針、放血療法、穴位注射、灸法、骨折夾板外固定術(shù)、肱骨外科頸骨折整復(fù)、肱骨干骨折整復(fù)、肱骨遠(yuǎn)端骨折整復(fù)、前臂下段雙骨骨折整復(fù)、前臂單一骨折整復(fù)、前臂青枝骨折整復(fù)、指或掌骨骨折整復(fù)、肘關(guān)節(jié)脫位整復(fù)、下頜關(guān)節(jié)脫位整復(fù)、肩關(guān)節(jié)脫位整復(fù)和撓骨小頭脫位整復(fù)；

    (二) 血液常規(guī)、大、小便常規(guī)、X線照射、心電圖和B超；

    (三) 肌肉注射、皮下注射、皮內(nèi)注射、靜脈輸液（含一次性注射器、輸液器）、換藥和清創(chuàng)縫合；

    (四)人用狂犬病疫苗注射（包括注射抗狂犬病血清蛋白）；

(五)下列項(xiàng)目只限參保人符合計(jì)劃生育政策生育的門(mén)診產(chǎn)前檢查：唐氏及各類遺傳性疾病篩查；白帶常規(guī)、肝功能（8項(xiàng)）、腎功能（3項(xiàng)）、血糖、B超；產(chǎn)科檢查（含胎心多普勒）；胎兒監(jiān)護(hù)。

第八條  醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理。

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人在接受診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中必需的設(shè)施；

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括價(jià)格主管部門(mén)已規(guī)定的住院床位費(fèi)及門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)等。對(duì)已包含在住院床位費(fèi)或門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)的基本配置的日常生活用品，配置設(shè)施、水、電、醫(yī)療廢物集中處理費(fèi)等費(fèi)用，醫(yī)保基金不另行支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得向參保人單獨(dú)收費(fèi)；

（三）醫(yī)保基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用，主要包括：

1、掛號(hào)費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、病歷工本費(fèi)、就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、救護(hù)車(chē)出診費(fèi)、擔(dān)架員隨救護(hù)車(chē)出診費(fèi)、空調(diào)降溫費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、清潔費(fèi)、門(mén)診煎藥費(fèi)、膳食費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電磁爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、水電費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、衛(wèi)生紙費(fèi)、證書(shū)費(fèi)、陪人床位費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、會(huì)診交通費(fèi)、損壞公物賠償費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)（精神病除外）；

2、病人住院使用的臉盆、口盅、衛(wèi)生袋等生活用品費(fèi)；

3、醫(yī)保基金規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目。

第九條  醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)管理

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)按價(jià)格、衛(wèi)生和計(jì)劃生育主管部門(mén)核定的普通住院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，最高不超過(guò)60元/日。危重病人的住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，按《惠州市非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)》或市價(jià)格、衛(wèi)生和計(jì)劃生育主管部門(mén)修訂的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)按價(jià)格、衛(wèi)生和計(jì)劃生育主管部門(mén)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定，但不得超過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)最高支付標(biāo)準(zhǔn)；

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開(kāi)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在安排病房或門(mén)（急）診留觀床位時(shí)，應(yīng)將所安排的床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知參保人或家屬。參保人或家屬可以自主選擇不同收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的病房或門(mén)（急）診留觀床位。由于床位不足或其他原因把參保人安排在超醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的病房時(shí)，應(yīng)首先征得參保人或家屬的同意；

（四）參保人住院床位費(fèi)高于醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，在標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，由醫(yī)保基金按規(guī)定支付，超出部分由參保人自付。

第十條  人社、財(cái)政、衛(wèi)計(jì)、價(jià)格主管部門(mén)和食品藥品監(jiān)督等有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)聯(lián)系，密切協(xié)作，共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的管理工作。

第十一條  本辦法自2016年1月1日起施行。原《關(guān)于修改<惠州市人力資源社會(huì)保障局 財(cái)政局 衛(wèi)生局 物價(jià)局 食品藥品監(jiān)督管理局社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目  醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法>的通知》(惠市人社［2012)］131號(hào)同時(shí)廢止。本辦法有效期5年。