HBGS—2015—24
關于印發《惠州市人力資源和社會保障局 財政局 衛生和計劃生育局 發展和改革局關于社會基本醫療保險費用結算的管理辦法》的通知
惠市人社〔2015〕101號
各縣（區）人力資源和社會保障局（社會事務局）、財政局、衛計局、發改局，市社會保險基金管理局及各分局，各有關單位：
為加強社會基本醫療保險基金的支出管理，規范社保經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店的醫療費用結算關系，根據國家、省的有關規定，結合我市實際，惠州市人力資源和社會保障局、財政局、衛生和計劃生育局、發展和改革局制定了《關于惠州市社會基本醫療保險費用結算管理辦法》，現印發給你們，請認真貫徹執行。
惠州市人力資源和社會保障局
惠 州 市 財 政 局
惠州市衛生和計劃生育局
惠州市發展和改革局
惠州市人力資源和社會保障局 財政局
衛生和計劃生育局 發展和改革局關于
社會基本醫療保險費用結算的管理辦法
第一條 為加強社會基本醫療保險基金（以下稱醫保基金）的支出管理，規范社保經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店（以下統稱為定點機構）的醫療費用結算關系，根據國家、省的有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法下列用語的含義：
政策內醫療費用是指參保人就醫時產生的符合基本醫療保險相關規定的各項診查、醫療服務和藥品等費用的總稱。
基金支付比例部分是指參保人就醫時產生的政策內醫療費用，超過起付標準以后按規定應由醫保基金支付的比例部分。
個人自付比例部分是指參保人就醫時產生的政策內醫療費用，超過起付標準以后按規定應由個人支付的比例部分。
起付標準是參保人在定點醫療機構發生的政策內醫療費用中，應由醫保基金和個人按比例支付前，先由個人支付的部分政策內醫療費用。
個人自費費用是指參保人就醫時不納入醫保基金支付范圍的醫療費用,包括：①自費藥品，②自費診療，③超服務范圍的費用，④特殊診療的個人自付比例部分費用，⑤乙類藥品的個人自付比例部分費用,⑥特需服務費，即：醫療機構超出衛計和價格主管部門規定的收費項目及標準而收取的其他特殊服務項目費用、營利性醫療機構超過同類(或同級)非營利醫療機構收費標準產生的醫療費用和超出規定標準的床位費與醫用耗材費。
政策內個人自付費用總額是指參保人就醫產生的政策內醫療費用中個人自付比例部分與起付標準之和。
違規扣款總額是指社保經辦機構在與定點機構結算時，依照規定扣除的不符合醫保基金支付范圍的醫療費用總稱。
第三條 我市社會基本醫療保險費用結算分為門診醫療費用結算、住院醫療費用結算、個人帳戶結算和特定門診醫療費用的結算。
門診醫療費用按門診定點機構登記管理的參保人數和門診包干標準，實行年度總額包干結算，超支不補。
醫保基金支付參保人住院政策內醫療費用在職工醫保統籌基金或居民醫保基金最高支付限額以內的，實行總額控制下的以平均定額結算為主的復合式結算方式。參保職工住院政策內費用應由醫保基金按規定支付的部分醫療費用，累計超過職工醫保統籌基金最高支付限額以上的部分，由職工補充醫保基金按規定結算；參保居民年度內住院政策內應由醫保基金按規定支付的部分醫療費用，累計超過居民醫保基金最高支付限額的部分，由參保居民自行負擔。
醫保基金支付參保人年度內門診政策內醫療費用，累計超過最高支付限額后，醫保基金不再支付。
參保職工個人帳戶支付的醫藥費用，按實際發生額結算。
特定門診醫療費用的結算，按《廣東省基本醫療保險 工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》和《惠州市社會基本醫療保險診療項目醫療服務設施范圍和支付標準管理辦法》的有關規定執行。
第四條 社保經辦機構應與各定點機構簽訂《惠州市社會基本醫療保險定點機構服務協議書》（下稱《服務協議書》），明確雙方的責任、權利和義務。
第五條 門診政策內醫療費用實行年度總額包干結算，采取每月撥付和年度結算方式。醫保基金每月應撥總額為年度包干總額的月平均數；醫保基金每月實際撥付總額（以下稱每月實撥總額）為上月門診定點機構實際發生符合規定的醫療費用，實撥總額不得超過每月應撥包干總額，其余部分再根據年度考評情況結算。
年度總包干金額=各檔（含職工醫保）登記人數×各檔年度包干標準。
每月應撥包干總額=年度總包干金額÷12（四舍五入到元）。
第六條 社保經辦機構按月撥付給門診定點醫療機構的門診醫療包干費用及每月預留的醫療服務質量保證金按以下公式計算：
每月撥付的門診醫療包干費用﹦每月實撥總額×95％。
每月預留的醫療服務質量保證金﹦每月實撥總額×5％。
第七條 年度內門診政策內醫療費用及年度基金使用率達到下列標準時，年度結算時醫保基金按年度總包干金額給予支付；否則，年度結算時醫保基金在年度總包干金額內按實際發生的門診政策內醫療費用支付；超過年度總包干金額的部分，醫保基金不予支付。
（一）年度內門診醫療費用中自費費用比例少于門診總費用的25%（不含25%）；
（二）醫保基金使用率達到年度包干總額的85%（含85%）以上。
第八條 參保人辦理出院手續時，定點醫療機構只能向參保人收取下列五項費用：
（一）超過本市社會基本醫療保險支付標準的床位費和醫用耗材費；
（二）因病情需要，經科主任批準并征得病人或者家屬同意后，所做的特殊檢查、特殊治療和使用控制藥品、自費藥品、自費診療的費用及其他須由個人按比例支付的費用；
（三）乙類藥品；
（四）起付標準以下和起付標準以上由個人自付的部分；
（五）其它屬于惠州市社會基本醫療保險基金不予支付的費用。
除上述五項費用之外，定點醫療機構不得向病人收取其他醫療費用。否則，由社保經辦機構查證核實后，責令定點醫療機構退還給參保人，并列入服務質量考評范圍。
第九條 社保經辦機構與定點醫療機構的住院政策內費用實行平均定額結算、單病種（組）結算、項目、服務單元結算和大病醫療費用結算。分別采用按月結算和年度清算兩種方式。
住院政策內醫療費用按月結算方式：
（一）平均定額結算：單人次住院政策內醫療費用低于平均定額結算標準3倍的（含3倍)，按平均定額結算；平均定額結算標準乘以當月出院人次，減去參保人政策內個人自付費用總額，并預留服務質量保證金后，再減去違規扣款總額，按月撥付。
（二）單病種（組）結算：單病種（組）結算標準乘以當月出院人次，減去參保人個人自付比例部分，并預留服務質量保證金后，再減去違規扣款總額，按月撥付。
（三）項目和服務單元結算：以每月實際發生的醫療費用和結算標準為依據，減去參保人政策內個人自付費用總額，并預留質量保證金后，再減去違規扣款總額，按月撥付。
（四）大病醫療費用結算：單人次住院政策內醫療費用超過平均定額結算標準3倍以上的（不含居民醫保超過年度最高支付限額和由職工補充醫療保險支付的醫療費用)部分政策內醫療費用總額，單獨按95%計算；按月撥付。其中按3倍定額結算的部分預留5%的服務質量保證金。
住院政策內醫療費用年度清算方式：
住院政策內醫療費用年度清算須根據按月撥付的醫療費用總額，結合定點機構實際發生符合規定的醫療費用總額及《服務協議書》的有關規定進行清算；服務質量保證金根據定點醫療機構年度考評情況進行清算。
第十條 定點醫療機構平均定額結算標準、單病種（組）結算標準及服務單元結算標準的內容和確定原則：
（一）平均定額結算標準、單病種（組）結算標準及服務單元結算標準的內容：為醫保基金支付部分和參保人政策內個人自付費用總額。
（二）平均定額結算標準、單病種（組）結算標準及服務單元結算標準的確定原則：
1、平均定額結算標準、單病種（組）及服務單元結算標準： 以上兩年度全院參保職工住院政策內醫療費用(含起付標準，下同)之和加上參保居民住院政策內醫療費用之和÷前兩年職工醫保與居民醫保住院人次之和；計算公式：全院平均定額結算標準=[(前第一年參保職工住院政策內醫療費用+第二年參保職工住院政策內醫療費用)+(前第一年參保居民住院政策內醫療費用+前第二年參保居民住院政策內醫療費用之和)]÷[(前第一年參保職工住院人次+第二年參保職工住院人次)+(前第一年參保居民住院人次+前第二年參保居民住院人次之和)]，單病種(組)結算標準和服務單元結算標準類推；
2、參考定點醫療機構開展的新項目、新技術情況；
3、剔除不合理的醫療費用；
4、參考物價指數、醫療成本的變動情況。
（三）平均定額結算標準、單病種（組）結算標準及服務單元結算的調整：由市社保經辦機構提出建議，經市人力資源和社會保障行政部門會同市財政、衛計、發改等部門共同審議后，擬定各定點醫療機構平均定額結算標準和單病種（組）結算標準。
平均定額結算標準、單病種（組）結算標準及服務單元結算標準原則上兩年調整一次，未做調整前仍按上一年度的結算標準執行。遇政策改變時，可做適當調整。
第十一條 社保經辦機構與定點醫療機構結算住院費用按以下公式計算：
（一）平均定額結算計算公式：按月撥付金額=（本月參保人住院定額人次×平均定額標準－政策內個人自付費用總額）×95％；5%為服務質量保證金；
（二）單病種（組）結算計算公式：按月撥付金額=(本月參保人單病種（組）結算人次×單病種(組)定額標準×基金支付比例)×95％；5%為服務質量保證金；按單病種（組）結算時，不設起付標準；
(三) 大病醫療費用結算計算公式：按月撥付金額=（本月大病醫療費用結算人次×平均定額標準－政策內個人自付費用總額）×95%（5%為服務質量保證金）+（本月政策內大病醫療費用結算人次醫療費用總額－3×平均定額標準×結算人次）×95%；
（四）項目結算計算公式：按月撥付金額=（本月政策內費用總額-政策內個人自付費用總額)×95％；5%為服務質量保證金。
（五）服務單元結算計算公式：按月撥付金額=(日均定額標準×實際住院結算天數-政策內個人自付費用總額)×95％；5%為服務質量保證金；精神類疾病住院不設住院起付標準，按住院天數與日均定額標準進行結算，日均定額標準由市社保經辦機構與醫療機構談判確定，并報市人力資源和社會保障局備案。
年終清算時，應由醫保基金按比例支付的實際住院費用總額(不含大病醫療費用總額。即：參保人住院醫療費用總額減去政策內個人自付費用總額，下同)低于基金按月撥付的醫療費用總額加上每月扣留服務質量保證金總額90%的，按定點醫療機構應由醫保基金按比例支付的實際住院費用結算；計算公式：應由醫保基金按比例支付的實際住院費用總額÷(基金按月撥付的醫療費用總額+每月扣留的服務質量保證金總額)<90%；
年終清算時，定點醫療機構應由醫保基金按比例支付的實際住院費用總額超過年度內按月撥付的醫療費用總額加上每月扣留服務質量保證金總額結算后的部分，可根據全市當年醫保基金收入結余情況給予適當補償，所需資金從全市職工醫保基金（不含職工補充醫療保險基金和職工個人帳戶）和居民醫保基金當年收入結余總額中列支。具體標準為：當年基金結余率在30%(不含30%)以上時，補償超支部分的85%；當年基金結余率在10%(不含10%)以上至30%(含30%)之間的，補償超支部分的75%；當年基金結余率在10%(含10%)以下時，補償超支部分的55%；當年職工醫保基金和居民醫保基金沒有結余時不予補償。全市當年職工醫保基金和居民醫保基金收入結余總額不足以支付定點醫療機構超支應補償總額時，按職工醫保基金和居民醫保基金實際結余總額補償。
第十二條 定點醫療機構因突發事件承擔大批量急、危重參保病人救治任務等特殊情況，出現醫療費用大幅度增加造成超定額標準的，由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政、衛生等有關部門提出具體方案，報市政府批準后予以補償。
第十三條 參保人住院政策內醫療費用未超過起付標準的，不計為定點醫療機構的定額結算人次。跨年度連續住院的，按出院時的年度結算標準、方法進行結算。
第十四條 定點醫療機構于每月8日前將上月發生的參保人醫療費用情況按住院和門診分別匯總（包括電子文檔）按規定格式內容上報（上傳）社保經辦機構，社保經辦機構經審核，按月度結算方法，預留5%服務質量保證金后，再扣減不符合社會基本醫療保險規定的費用，于次月15日前撥付給定點醫療機構。
第十五條 參保職工個人帳戶支付給定點機構符合規定的費用，由金融機構即時劃入定點機構開設的銀行帳戶。定點零售藥店和無住院定點醫療機構每年12月份的職工個人帳戶記帳額度的50%作為全年的服務質量考評金。
第十六條 暫扣的服務質量考評金與醫療服務質量考評掛鉤，根據年度考評情況撥付，具體考評標準和撥付辦法另行制定。
第十七條 定點機構應配備相應的人員，負責核算參保人的醫療費用，按協議規定提供費用結算所需的有關材料。
定點醫療機構應遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、按規定收費和公開透明的基本醫療服務原則，嚴格執行現行的出入院指征，不得以分解住院或掛床住院的方法增加結算的住院人次，或讓不符合出院條件的病人提前出院。因病在本市范圍內定點醫療機構連續住院2個月以上的，按每滿2個月為一個結算周期，每個結算周期計算為一個平均定額，超過一個結算周期不滿二個結算周期的按一個平均定額結算，以此類推；連續住院期間只在首次結算時計算一個起付標準。定點醫療機構有義務和責任執行首診負責制和等級醫院的有關規定，屬本級醫院診療能力范圍內的病人不得轉院，嚴格掌握轉院指征。對不符合入院指征住院、分解住院、掛床住院及無特殊原因把本院有條件、有能力診治的病人推轉其他醫院的，經查實后，屬定額結算的醫療機構，直接扣減住院人次定額；屬項目或服務單元結算的醫療機構，所發生的醫療費用醫保基金不予支付。
社保經辦機構應對定點醫療機構當月出院的參保病人發生的醫療費用逐一審核，屬于不合理的醫療費用，在應撥付資金中予以扣減，并列入年度考評范圍。
當次住院個人自費費用(不含起付標準)的比例控制在以下范圍：一級醫院8%、二級醫院(含各類專科醫院)10%、三級醫院(含按三級收費的專科醫院)12%。每月結算時，人均次住院個人自費費用超過控制標準的，超出部分視為違規費用總額，由社保經辦機構從當月撥付總額中扣減。計算個人自費率時不含本辦法第二條第五款第6項包含的費用。
第十八條 住院費用年度定額結算標準、項目及服務單元結算內容及本辦法未予規定的具體事宜，在社保經辦機構與定點醫療機構簽訂的《服務協議書》中予以明確。
第十九條 根據社會基本醫療保險基金收支及各定點醫療機構年度考核情況，由社保經辦機構擬定下一年度各定點醫療機構的醫療費用的結算方式及標準，提交市人力資源和社會保障行政部門，由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政、衛計、發改等部門確定。
第二十條 轉院和異地就醫的醫療費用結算，按《惠州市社會基本醫療保險轉院及異地就醫管理辦法》的規定辦理。
第二十一條 特定門診醫療費用結算，按相關規定辦理。
第二十二條 本辦法自
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