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HBGS-2014-34

 

關(guān)于印發(fā)《惠州市民政局 老齡辦

“銀齡安康行動”70周歲以上老年人意外傷害綜合保險實(shí)施方案》的通知

 

惠民〔2014〕141號

 

各縣區(qū)人民政府，大亞灣開發(fā)區(qū)、仲愷高新區(qū)管委會，市直各有關(guān)部門：

為進(jìn)一步加強(qiáng)我市的養(yǎng)老保障工作，提高老年人抵御風(fēng)險能力，減輕老年人發(fā)生意外后，家庭成員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和護(hù)理壓力，改善老年人的生活質(zhì)量，經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《惠州市民政局、老齡辦“銀齡安康行動”70周歲以上老年人意外傷害綜合保險實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

經(jīng)研究，我市的“銀齡安康行動”70周歲以上老年人意外傷害綜合保險定于2014年10月1日正式啟保。70周歲以上老年人意外傷害綜合保險是我市出臺的一項(xiàng)重大惠老舉措，同時也是2014年公共服務(wù)均等化綜合改革試點(diǎn)專題目標(biāo)任務(wù)之一，請各縣區(qū)人民政府，大亞灣開發(fā)區(qū)、仲愷高新區(qū)管委會抓緊落實(shí)配套資金、民政和老齡部門認(rèn)真落實(shí)老年人意外傷害綜合保險各項(xiàng)工作；請市直各有關(guān)部門按照各自職責(zé)，緊密協(xié)作，共同推進(jìn)，確保我市老年人意外傷害綜合保險順利施行。

 

 

 

                                              惠  州  市  民  政  局

                                                    惠州市老齡工作委員會辦公室

                                 2014年9月23日

 

 

 

 

惠州市民政局 老齡辦“銀齡安康行動”

70周歲以上老年人意外傷害綜合保險實(shí)施方案

 

為弘揚(yáng)中華民族尊老愛老的傳統(tǒng)美德，推動養(yǎng)老服務(wù)保障工作，提高老年人抵御風(fēng)險能力，根據(jù)《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35號）、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)老年人優(yōu)待工作的意見》（全國老齡辦發(fā)〔2013〕97號）和《關(guān)于實(shí)施“銀齡安康行動”的通知》（粵老齡辦〔2014〕9號）“倡導(dǎo)老年人投保意外傷害保險”、“銀齡安康行動”的有關(guān)精神和要求，市政府決定開展70周歲以上老年人意外傷害綜合保險工作。為順利推進(jìn)該項(xiàng)工作，制定本實(shí)施方案。

一、基本原則

根據(jù)國家鼓勵老年人投保意外傷害保險和省實(shí)施“銀齡安康行動”的要求，按照“政府主導(dǎo)、廣泛覆蓋、市場運(yùn)作”的原則，由政府統(tǒng)一出資投保，將全市70周歲以上老年戶籍人口全部納入保險范圍，以保險機(jī)構(gòu)市場化經(jīng)營為依托，通過保險機(jī)制充分發(fā)揮財政資金的倍增效應(yīng)和杠桿作用，進(jìn)一步完善養(yǎng)老服務(wù)保障和老年人優(yōu)待工作，增強(qiáng)老年人抵御風(fēng)險的能力，保障老年人合法權(quán)益。

二、工作內(nèi)容

（一）參保對象。

惠州戶籍人口，年滿70周歲以上老年人（保險期限內(nèi)達(dá)到70周歲即可納入?yún)⒈７秶?/span>

（二）保險機(jī)構(gòu)。

由市民政部門統(tǒng)一公開招標(biāo)，每兩個保險年度公開招標(biāo)一次，確定符合條件的專業(yè)保險機(jī)構(gòu)作為全市老年人意外傷害綜合保險中標(biāo)機(jī)構(gòu)。

（三）保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)我市目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，按照省提供的政府出資備選方案，為老年人購買20元/人•年的意外傷害綜合保險，賠付不限時間和地點(diǎn)。

（四）辦理投保手續(xù)。

以市公安局戶籍登記的70周歲以上人口數(shù)和名冊（含姓名、性別、身份證號碼）為依據(jù)，經(jīng)各縣（區(qū)）核實(shí)后由各縣（區(qū)）政府指定本縣（區(qū)）具有獨(dú)立法人資格的民政或老齡部門與中標(biāo)保險機(jī)構(gòu)辦理投保手續(xù)。

（五）支付保險費(fèi)。

市級財政根據(jù)各縣（區(qū)）實(shí)際發(fā)生的投保情況及分擔(dān)比例，劃撥本級應(yīng)負(fù)擔(dān)的保費(fèi)至各縣（區(qū)）財政，由縣（區(qū)）財政根據(jù)實(shí)際發(fā)生的保費(fèi)支付至中標(biāo)保險機(jī)構(gòu)縣（區(qū)）級機(jī)構(gòu)。

（六）履行保險合同。

老年人意外傷害發(fā)生時，中標(biāo)保險機(jī)構(gòu)按照合同規(guī)定履行保險賠償責(zé)任，同時做好與政府主管部門的情況通報和信息共享，做好經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、典型挖掘、傳播推廣。

三、工作組織

（一）溝通協(xié)調(diào)，形成合力。

加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，形成由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)親自抓，各縣（區(qū)）政府、市民政局、市老齡辦、市紀(jì)委、市財政局、市金融工作局、市審計局、市人力資源和社會保障局、市衛(wèi)計局、市公安局等有關(guān)部門協(xié)調(diào)配合的工作格局，各級各有關(guān)部門各司其職、各盡其責(zé)，落實(shí)老年人意外傷害綜合保險的相關(guān)職責(zé)任務(wù)。

（二）職責(zé)分工。

    1.各縣（區(qū)）政府組織所屬有關(guān)部門做好辦理投保手續(xù)、老年人戶籍人口信息核實(shí)、監(jiān)督中標(biāo)保險機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、對中標(biāo)保險機(jī)構(gòu)年度辦理老年人意外傷害綜合保險金績效考核等工作；加強(qiáng)宣傳，及時調(diào)解爭議糾紛。協(xié)調(diào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府配合做好投保和理賠等服務(wù)工作。

2.市民政局和市老齡辦牽頭負(fù)責(zé)全市老年人意外傷害綜合保險工作。市民政局負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)中標(biāo)保險機(jī)構(gòu)承保、簽訂保險合作協(xié)議、提供在惠去世投保人信息等相關(guān)工作。

    3.市財政局負(fù)責(zé)落實(shí)市級負(fù)擔(dān)保險資金，督促縣（區(qū)）落實(shí)配套資金。

4.市金融局、市民政局和市老齡辦負(fù)責(zé)監(jiān)管中標(biāo)保險機(jī)構(gòu)承保、理賠、服務(wù)等環(huán)節(jié)的工作，督促中標(biāo)保險機(jī)構(gòu)按照合同約定履行保險賠償責(zé)任，提高保險服務(wù)工作水平。

5.市審計局負(fù)責(zé)對中標(biāo)保險機(jī)構(gòu)老年人意外傷害綜合保險資金的使用情況進(jìn)行不定期審計。

6.市人社局負(fù)責(zé)提供被保險人社會醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)報銷計算表。

7.市衛(wèi)計局負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為被保險人提供傷殘鑒定證明、醫(yī)療診斷證明等理賠資料，為被保險人提供便捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

8.市公安局負(fù)責(zé)提供和核對被保險人人口信息。

9.中標(biāo)保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市老年人意外傷害綜合保險的承保、查勘、理賠、服務(wù)、宣傳等具體操作，指導(dǎo)下屬各縣（區(qū)）機(jī)構(gòu)認(rèn)真開展各項(xiàng)工作，為廣大老年人提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)；對其工作人員進(jìn)行“服務(wù)滿意度實(shí)時評價”，并及時報送服務(wù)理賠情況，定期總結(jié)報告。

    四、實(shí)施辦法

（一）保險人。

老年人意外傷害綜合保險的保險人是中標(biāo)保險機(jī)構(gòu)及其下屬各縣（區(qū)）機(jī)構(gòu)。

（二）投保人。

投保人是具有獨(dú)立法人資格的各縣（區(qū)）民政或老齡部門。

（三）被保險人。

被保險人是截至當(dāng)期投保年度最后一日（即次年9月30日，含當(dāng)日）具有惠州戶籍且年滿70周歲以上老年人。

（四）保險期限。

保險期間為一年（保單啟保日10月1日至次年9月30日為一個保險期間），每年簽發(fā)一次保險單。

（五）保險責(zé)任。

在保險期間被保險人遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害，即意外傷害，可得到相應(yīng)保險保障。主要包括但不限于:乘坐公交車或其它交通工具，戶內(nèi)外及公共場所發(fā)生的交通事故、磕碰、摔傷、高空墜物、煤氣中毒、溺水、動物傷人、燒燙傷等意外人身傷害。保障內(nèi)容見下表。

1.意外傷害傷殘

被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身體傷殘的，保險人根據(jù)中國保監(jiān)會關(guān)于《<人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼>行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2014〕6號）規(guī)定，按合同約定的保險金額乘以該處傷殘的傷殘等級（10級281項(xiàng)）所對應(yīng)的保險金給付比例給付傷殘保險金，最高給付合同約定的金額為準(zhǔn)，無限定賠付次數(shù)。

2.意外傷害身故

被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身故的，保險人按合同約定的保險金額扣除本保險年度已給付傷殘保險金后的余額給付身故保險金。

3.意外傷害住院津貼

在合同保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害在鎮(zhèn)級醫(yī)療衛(wèi)生院及以上醫(yī)院或保險人認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，保險人按合同約定的住院日定額給付金額乘以實(shí)際住院日數(shù)給付保險金，但對每次住院的給付日數(shù)以九十日為限。被保險人多次住院的，累計給付日數(shù)以一百八十日為限。

4.意外傷害醫(yī)療

在合同保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害在鎮(zhèn)級醫(yī)療衛(wèi)生院及以上醫(yī)院或保險人認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，對被保險人每次意外傷害事故所實(shí)際發(fā)生并支出的費(fèi)用，保險人在扣除已從當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險或其他途徑獲得補(bǔ)償或給付的部分以及合同約定的免賠額后，對其余額按合同約定的給付比例給付保險金。對每一被保險人給付的保險金以合同約定的該被保險人的保險金額為限。

（六）保險費(fèi)用及市縣(區(qū))級財政分擔(dān)比例。

保費(fèi)每人每年20元，根據(jù)市公安局在投保年度前一個月內(nèi)提供截至投保年度啟保前一天（即當(dāng)年9月30日）惠州戶籍年滿70周歲以上的老年人數(shù)量購買老年人意外傷害綜合保險，計算保險費(fèi)用。在保險期間如有符合承保條件的人員增加（或減少），保險費(fèi)用不變。費(fèi)用由市、縣（區(qū)）兩級政府財政分擔(dān)，分擔(dān)比例為：市與大亞灣開發(fā)區(qū)按2﹕8分擔(dān)；市與惠城區(qū)、惠陽區(qū)、仲愷高新區(qū)按4﹕6分擔(dān)；市與惠東縣、博羅縣按6﹕4分擔(dān)；市與龍門縣按8﹕2分擔(dān)。

    全市老年人意外傷害綜合保險使用專門的險種代碼和條款，以便監(jiān)督檢查和信息統(tǒng)計。

總保費(fèi)=市公安局在投保年度前一個月內(nèi)提供截至投保年度啟保前一天（即當(dāng)年9月30日）年滿70周歲以上的惠州戶籍居民人數(shù)×人均保費(fèi)

計算保費(fèi)人口基數(shù)以市公安部門的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

（七）保險費(fèi)支付方式。

市級財政根據(jù)各縣（區(qū)）實(shí)際發(fā)生的投保情況及分擔(dān)比例，劃撥本級應(yīng)負(fù)擔(dān)的保費(fèi)至各縣（區(qū)）財政，由縣（區(qū)）財政根據(jù)實(shí)際發(fā)生的保費(fèi)支付至縣（區(qū)）級中標(biāo)保險機(jī)構(gòu)。

（八）承保出單方式及繳費(fèi)期限。

1.由各縣(區(qū))政府指定具有獨(dú)立法人資格的民政或老齡部門負(fù)責(zé)協(xié)助中標(biāo)保險機(jī)構(gòu)開展承保工作，以團(tuán)體保險方式（附參保人員名冊）參保，以縣(區(qū)) 為單位填具投保單(縣區(qū)政府指定的具有獨(dú)立法人資格的民政或老齡部門負(fù)責(zé)人確認(rèn)簽名)。各縣 (區(qū))戶籍人口數(shù)以市公安局戶籍登記為依據(jù)。

2.中標(biāo)保險機(jī)構(gòu)縣（區(qū)）級分支機(jī)構(gòu)根據(jù)各縣(區(qū))提供的投保單及相關(guān)名冊，以縣(區(qū))為單位，開展簽單承保工作。

3.投保單及相關(guān)名冊經(jīng)保險人審核通過，保險人出具保險單。保險責(zé)任生效時間以中標(biāo)保險機(jī)構(gòu)正式出具的保險單啟保時間為準(zhǔn)，每年10月1日為一個保險年度的啟保時間。

4.各縣（區(qū)）政府應(yīng)在當(dāng)期保險期間內(nèi)的最后一個月開展下一年度的保險簽單工作，確保下一年度保險責(zé)任生效時間與當(dāng)期保險期限無縫對接。

5.各縣(區(qū))財政部門應(yīng)在保險人出具保險單后支付保費(fèi)。

（九）保險人義務(wù)。

1.保險人提供24小時電話服務(wù)熱線，隨時接聽解答客戶的保險咨詢與查詢，受理保險事故報案及客戶投訴與建議等事項(xiàng)，并做好登記備案，定期向投保人匯報有關(guān)情況。

2.保險人及下屬各分支機(jī)構(gòu)應(yīng)在各縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）建立專門的“老年人意外傷害綜合保險服務(wù)小組”，實(shí)行專人責(zé)任制，負(fù)責(zé)保險標(biāo)的所在地的出單承保、理賠等服務(wù)工作，優(yōu)先處理老年人意外傷害綜合保險各項(xiàng)賠案，提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。

3.保險人對于在保險期間新增符合參保條件的被保險人（包括在保險期間年齡達(dá)到70周歲、從外地遷入并落戶惠州且年滿70周歲等情況的老年人）要做好保單信息補(bǔ)登工作，新增被保險人在首次申請理賠時應(yīng)出具個人有效身份證明（身份證或戶口簿），保險人現(xiàn)場即時補(bǔ)登新增被保險人信息并受理理賠，確保被保險人得到及時有效的理賠服務(wù)。

4.保險人應(yīng)在接到報案后24小時內(nèi)進(jìn)行查勘理賠工作。每個月最后一個工作日前將當(dāng)月勘查理賠情況，以《臺賬》形式逐級匯總后報送市金融工作局、市民政局和市老齡辦備案。簡化理賠手續(xù)，對5000元以下（含5000元）的小額賠款，材料齊全無需調(diào)查的，自收齊材料之日起3個工作日內(nèi)兌現(xiàn)賠付；5000元～10000元以內(nèi)的理賠案件，材料齊全無需調(diào)查的，自收齊材料之日起5個工作日內(nèi)兌現(xiàn)賠付。

（十）投保人義務(wù)。

1.投保人應(yīng)當(dāng)遵照國家及政府有關(guān)部門制定的有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)定，加強(qiáng)管理，協(xié)調(diào)公安部門做好被保險人戶籍信息核對匯總工作。

2.投保人做好每個年度保費(fèi)的資金測算工作，溝通協(xié)調(diào)財政部門，將資金納入財政預(yù)算，并按照合同要求，及時支付保費(fèi)。

3.投保人根據(jù)每年老年人意外傷害、保險賠付和服務(wù)滿意度等情況，進(jìn)行調(diào)查研究，為完善養(yǎng)老服務(wù)保障工作和養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)提供決策參考。

（十一）被保險人義務(wù)

被保險人或其受益人在向保險人申請賠償時，應(yīng)提交被保險人戶籍證明（受益人提交與被保險人的關(guān)系及身份證明）、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件（或復(fù)印件和已報銷社會基本醫(yī)療保險有關(guān)憑證）、醫(yī)療費(fèi)用清單或住院費(fèi)用清單、出院小結(jié)或其所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。造成人員死亡的，受益人須提供死亡人員的戶籍注銷證明及喪葬火化證明，如被保險人為宣告死亡的，受益人須提供法院出具的宣告死亡證明文件；造成人員傷殘的，須提供合法鑒定機(jī)構(gòu)出具的殘疾鑒定證明或保險人認(rèn)為其他必要的單證材料。被保險人或其受益人如果不履行上述約定的義務(wù)，保險人有權(quán)拒絕賠償。

五、有關(guān)要求

（一）各級政府及有關(guān)部門要充分認(rèn)識開展老年人意外傷害綜合保險工作的重要意義，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，周密安排，切實(shí)把此項(xiàng)工作作為為民辦實(shí)事好事的重要內(nèi)容抓緊抓好，2014年10月1日起啟保、生效。

（二）各級政府及有關(guān)部門要對中標(biāo)保險機(jī)構(gòu)的承保、查勘、理賠、服務(wù)等工作給予積極支持，同時對老年人意外傷害綜合保險的管理工作和資金使用情況做好監(jiān)管。加強(qiáng)宣傳，使廣大老年人了解黨和政府為民辦實(shí)事的目的和意義，使“銀齡安康行動”深入人心。

（三）中標(biāo)保險機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)管理，做好服務(wù)，確保老年人意外傷害綜合保險工作順利開展，建立與政府相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，每年年終向市政府及當(dāng)?shù)卣偨Y(jié)報告實(shí)施情況。中標(biāo)保險機(jī)構(gòu)要對保險從業(yè)人員的服務(wù)工作開展?jié)M意度評價，對于因服務(wù)不到位等發(fā)生的本年度全市有效投訴率總額達(dá)1.5‰以上（含1.5‰），市民政部門需與中標(biāo)保險機(jī)構(gòu)協(xié)商解決，責(zé)令中標(biāo)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改，整改不到位，市民政部門有權(quán)在當(dāng)年度保險期限完畢后終止保險合作協(xié)議，重新公開招標(biāo)確定下一年度的保險人。

本方案自發(fā)布之日起施行，有效期五年。