為進一步建立健全職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）門診共濟保障機制，提高職工醫保普通門診統籌待遇水平，理順職工醫保相關待遇保障政策，同時落實國家和省醫療保障待遇清單有關要求，結合惠州市實際，近日，惠州市府辦發布《惠州市醫療保障局 惠州市財政局 國家稅務總局惠州市稅務局關于落實省職工基本醫療保險門診共濟保障和醫療保障待遇清單有關規定的通知》（以下簡稱《通知》）。《通知》調整了職工醫保普通門診支付限額和支付比例，調整了職工醫保個人賬戶劃入比例、使用范圍以及醫保繳費標準，進一步提高我市職工醫保參保人員門診保障水平。

　　市醫保局有關負責人表示，本次門診共濟保障機制改革是通過調整統籌基金和個人賬戶結構開展的，是制度內的“騰籠換鳥”，不新增單位和個人繳費負擔，在現有條件下盤活沉積的個人賬戶資金，提高參保人門診統籌待遇，實施制度轉軌，提升制度效能，更好地發揮醫療保險的互助共濟作用。

　　提高年度最高支付限額和單次支付限額

　　記者了解到，《通知》調整職工醫保普通門診支付限額和支付比例，將職工醫保普通門診年度最高支付限額從每人每年1000元調整為我市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%（取整數到元）（診斷為各類精神疾病的患者不設年度最高支付限額）。2022年的年度最高支付限額為1797元。

　　職工醫保普通門診單次支付限額也有所提高，每次支付限額從140元調整為200元（慢性病患者普通門診發生的長期處方醫藥費用每次支付限額為年度最高支付限額的50%）。

　　《通知》同時調整了職工醫保的報銷比例。按照我市現行政策，參保職工可在本市行政區域內選擇一家定點醫療機構，作為本人的門診定點機構，選定本市行政區域內基層衛生服務機構、二級定點醫療機構、三級定點醫療機構的，普通門診政策范圍內醫療費用醫保統籌基金支付比例分別為80%、60%、55%。調整后，單建統籌職工醫保參保職工選定本市行政區域內一級（含基層衛生服務機構）、二級、三級定點醫療機構的，普通門診政策范圍內醫療費用醫保統籌基金支付比例仍分別為80%、60%、55%；統賬結合職工醫保參保職工選定本市行政區域內一級（含基層衛生服務機構）、二級、三級定點醫療機構就醫的，普通門診政策范圍內醫療費用醫保統籌基金支付比例分別為85%、65%、60%；退休人員選定本市行政區域內一級（含基層衛生服務機構）、二級、三級定點醫療機構就醫的，普通門診政策范圍內醫療費用醫保統籌基金支付比例分別為87%、67%、62%。

　　調整職工醫保個人賬戶劃入比例

　　《通知》還就職工醫保個人賬戶劃入比例進行了調整。參加統賬結合職工醫保的在職職工個人賬戶的構成調整為：參保職工個人繳費部分和存款利息組成，不再依據不同年齡段從單位繳納部分的醫保費中劃入。

　　記者了解到，在未調整之前，在職職工個人賬戶按照“35周歲（含35周歲）以下的職工，按本人繳費基數的1%劃入；35周歲以上至45周歲（含45周歲）的職工，按本人繳費基數的1.3%劃入；45周歲以上至退休前的職工（包括達到退休年齡但未達到規定繳費年限的參保職工），按本人繳費基數的2%劃入”的規定劃入；調整之后，單位繳費全部計入職工醫保統籌基金賬戶，節流的統籌基金主要用于提高參保職工的普通門診待遇。

　　關于退休人員的個人賬戶劃入，也從“退休人員以本人基本養老金或退休金（未領取養老金或退休金及本人養老金或退休金低于全市上年度職工月平均工資80%的，按全市上年度職工月平均工資的80%計算）為基數按4.5%的比例劃入”調整為按每人每月定額劃入，即按我市2021年基本養老金月平均金額的2.8%劃入。根據省醫保局明確的統計口徑，我市2021年基本養老金月平均金額為我市2021年企業養老保險人均養老金和機關養老保險人均養老金的簡單算術平均數，按此計算定額劃入標準為136元。

　　調整職工醫保個人賬戶使用范圍

　　《通知》調整職工醫保個人賬戶的使用范圍，要求個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出，可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用；在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費；參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用；在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用；其他符合國家、省規定的費用。

　　《通知》還調整職工醫保個人賬戶有關管理規定，明確當參保人員出現以下各種特殊情況時，醫療保障經辦機構應及時處理個人賬戶資金：參保人員省內跨市轉移職工醫保關系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉、不提現；參保人員跨省轉移職工醫保關系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人銀行賬戶；跨省異地安置退休人員經本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶；參保人員在參保期間應征入伍，經本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶；參保人員死亡后，經申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規定繼承；參保人員出境（包括港澳臺地區）定居的，經本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

　　可根據實際選擇參加綜合醫保或住院醫保

　　我市職工醫保分為統賬結合職工醫保（綜合醫保）、單建統籌職工醫保（住院醫保）。《通知》明確，職工醫保用人單位繳費基數為本單位職工月繳費工資總額，職工個人繳費基數為本人月工資收入；靈活就業人員繳費基數為個人申報的月工資收入。繳費基數低于全市上上年度全口徑職工月平均工資（全口徑職工月平均工資按全市城鎮非私營單位就業人員平均工資和城鎮私營單位就業人員平均工資加權計算）60%的，按全市上上年度全口徑職工月平均工資60%計征（簡稱醫保繳費基數下限）；繳費基數高于全市上上年度全口徑職工月平均工資300%的，高出部分不計征職工醫保費（簡稱醫保繳費基數上限）。醫保繳費基數的上限和下限由稅務部門與醫保部門每年定期聯合發布。

　　參加統賬結合職工醫保的，用人單位按本單位職工月繳費工資總額的5.6%（其中包含生育保險費率0.5%）逐月繳納，職工個人按本人月工資收入的2%逐月繳納。

　　參加單建統籌職工醫保的，用人單位按本單位職工月繳費工資總額的2.7%（其中包含生育保險費率0.5%）逐月繳納，2023年7月1日起用人單位按本單位職工月繳費工資總額的4%（其中包含生育保險費率0.5%）逐月繳納，職工個人不繳費。單建統籌職工醫保單位繳費費率將根據國家和省有關要求逐步調整至與統賬結合職工醫保單位繳費費率一致。

　　靈活就業人員由個人按個人申報月工資收入的7.1%（如選擇參加單建統籌職工醫保的，按2.2%，2023年7月1日起按3.5%）逐月繳納。靈活就業人員首次參保時按個人申報的月工資收入確定繳費基數，原則上今后每年1月份申報當年繳費基數，年度內不予調整。

　　用人單位或靈活就業人員可根據實際選擇參加統賬結合職工醫保或單建統籌職工醫保。

　　領取失業保險金期間的失業人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工繳費按國家、省有關規定執行，其他特殊人群繳費從其規定。

　　《通知》自2022年12月1日起施行，有效期5年。我市之前職工醫保普通門診統籌、繳費標準和生育保險相關規定與本通知不一致的，以本通知為準。國家和省對門診共濟保障、待遇清單有新的規定的，按新的規定執行。

　　記者駱國紅